Desde hace unos años y cada vez con más frecuencia estamos viendo y leyendo noticias o comentarios por parte de colectivos religiosos, feministas, gays y también de grupos políticos que pretenden utilizar la legalización de este proceso como arma electoral. La prensa no deja de dar noticias relacionadas con este procedimiento, unas veces por la connotación social que tienen las personas usuarias de esta técnica de reproducción asistida y otras por las connotaciones legales y religiosas que implica.
Me gustaría darles mi opinión como médico ginecólogo dedicado a la reproducción humana y como miembro del Comité Permanente de Ética de una sociedad científica como es la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Pero para ir entrando en detalle, vamos a definir este proceso reproductivo.
Los profesionales utilizamos el término de "gestación por sustitución" o "gestación subrogada", derivado de la terminología inglesa "subrogacy". A principio del siglo XX se diferenciaba a menudo entre "tradicional subrogacy", cuando la mujer gestante utilizaba sus propios óvulos y se sometía a inseminación artificial y "gestational subrogacy", cuando el embrión procede de gametos distintos a los de la mujer gestante. No quisiera atosigarlos con esta terminología, pero creo que es necesario conocer estos términos para comprender el proceso de subrogación uterina.
En las pacientes subrogadas ("subrogate") no se debe emplear el término "madre", puesto que son mujeres que donan su capacidad de gestar, no su maternidad. Las parejas que requiere el uso de estas técnicas de reproducción son denominados padres de intención/padre de intención/madre de intención, concepto derivado del inglés "intended parents".
Una vez centrada la terminología vamos a ir analizando los escollos que presenta esta nueva situación reproductiva a la vez que social. Lo primero, antes de animar a esta nueva forma de familia a iniciar este proceso, es conocer la situación legal de estas técnicas en los diferentes países, pues desde el punto vista legal este proceder no deja de ser un contrato, ya que todas las legislaciones que permiten esta técnica reproductiva exigen que se firme un contrato entre la partes (gestante y futuros padres) antes del nacimiento del bebé. En América (EE UU y Canadá) se exige que el contrato se firme en el momento de la trasferencia de embriones al vientre subrogado.
Para dar legalidad al proceso, un juez debe validar este contrato y dictaminar la filiación de los niños nacidos por esta técnica. Una vez que el juez dicta la sentencia, el recién nacido será registrado a nombre de los padres de intención, sin que quede constancia en el certificado de nacimiento de la identidad de la gestante. En el estado de California (donde van más parejas españolas a realizar este tratamiento), la sentencia se dicta con anterioridad al parto, generalmente en unos seis meses. Por el contrario, en otros estados, como Illinois o Alberta (Canadá), el dictamen se produce en los primeros días de vida del recién nacido.
En Europa la legislación es muy variopinta, estando regulado por Ley en el Reino Unido y Grecia. Los países de Este tienes una ley muy permisiva, lo mismo que la India, pero con muy pocos controles de calidad ética, médica y social. En nuestro país, donde se está generando un debate político, social y religioso sobre el asunto, estas técnicas están prohibidas, pero surgen asociaciones científicas como la SEF o la Asociación por la gestación subrogada, que plantean propuestas de ley para que se autorice esta técnica, e incluso con el apoyo de algún grupo político.
Probablemente las demandas más activas de una legislación para esta técnica de reproducción asistida proceden de colectivos de homosexuales, que entiende la reproducción como un derecho y no como una capacidad reproductiva y que, por lo tanto, demanda a los poderes públicos la protección de ese derecho.
Desde el grupo de Ética y Buena Práctica Clínica, consideramos -y en ello estamos trabajando- que la legalización de este proceso debería estar precedida de un profundo debate alejado del sensacionalismo mediático y a veces político, centrándose únicamente en aspectos clínicos, bioéticos y jurídicos del procedimiento cuyo análisis puede ser complejo por las connotaciones anteriormente dichas, que pueden dar lugar a posiciones encontradas.
A quienes no se les permite acogerse a esta técnica creen que existe un menoscabo de su plan reproductivo y por tanto entienden que debe autorizarse y poder acceder a todos los procedimientos que resulten éticamente aceptables, culminando así sus deseos reproductivos, superando las limitaciones impuesta por circunstancias adversas como enfermedades o malformaciones o por factores personales como su orientación sexual.
Las posiciones más críticas a la subrogación suelen entender la reproducción más como una capacidad biológica que como un derecho, y por tanto no aceptan estas técnicas como solución a toda limitación de la capacidad reproductiva derivada de la carencia de útero para gestar (colectivos religiosos). Aluden, además, a las implicaciones éticas relativas a la mujer gestante que se expone a un riesgo potencial no siempre justificable en virtud del altruismo de su conducta. La posibilidad de que la gestante revoque la cesión de la filiación a la madre o padre genéticos una vez iniciada la gestación genera conflictos éticos, jurídicos y sociales que ya han tenido que afrontar los países donde el procedimiento se realiza dentro de cauces legales, como en EE UU.
Entre los profesionales que se dedican a la medicina de la reproducción se pueden encontrar tanto opiniones favorables a la subrogación de forma genérica o en situaciones especificas, como opiniones en contra. Los partidarios de autorizar la subrogación entienden que la aplicación de esta técnica en condiciones clínicas y éticas adecuadas es una consecuencia natural del ejercicio de autonomía del paciente que la precisa y de la mujer que subroga su útero. Por el contrario, los que consideran que esta técnica no debería aplicarse sostienen que la utilización de recursos técnicamente disponibles requiere de un análisis bioético y social favorable, que no se da en el caso del útero subrogado. Para estos profesionales, la subrogación uterina podría acarrear problemas como la muerte de la mujer que cede su útero, complicación del propio embarazo o un litigio sobre la filiación del hijo entre la mujer que cede su útero y los padres genéticos, para lo que no se dispone de respuestas ético-jurídicas en la actualidad. Por ello se invoca al principio de no maleficencia para calificar como no aceptable la subrogación como técnica sustitutiva de la gestación.
Como no podía ser de otra manera, hay profesionales que adoptan posturas intermedias, aceptando este procedimiento en mujeres que carezcan del órgano indispensable para conseguir una gestación como es el útero de la mujer, porque consideran que están afectadas de una limitación patológica a la que la medicina de la reproducción debe dar una respuesta.
Hoy en día por los diferentes medios de comunicación se está debatiendo la prestación de este servicio en la sanidad pública. Mi opinión sobre la aplicabilidad de esta técnica en el Sistema Público Nacional pasa por considerar que los recursos para el tratamiento de parejas estériles son del todo insuficientes para atender la demanda que genera la creciente incidencia de nuevos casos de esterilidad. En consecuencia, parece claro que para garantizar la prestación de servicios asistenciales técnicamente correctos y sin demoras inaceptables debería jerarquizarse el grado de necesidad sociosanitaria de las distintas técnicas de reproducción asistida. A este respecto, no puede equipararse la prioridad con la que el sistema público debe atender a una pareja estéril con la que debería contemplarse para la subrogación uterina de hombres sin pareja femenina.
Otro problema son las cuestiones éticas relativas a los riesgos derivados de la gestación que afronta la mujer subrogada. No existe una opinión unánime respecto a la justificación ética de que una mujer asuma de forma altruista un riesgo, que podría no ser escaso, cuando el beneficio que se persigue es el logro de una descendencia en casos en los que podría optarse por alternativas que no generasen ese riesgo. La situación extrema que se puede plantear es la necesidad de llevar a cabo una interrupción terapéutica del embarazo, en caso de riesgo vital para la paciente generado por éste. En este caso, la protección de la salud y de la vida de la mujer subrogada deberían anteponerse a cualquier otra consideración. Esta situación ha generado conflictos jurídicos en países donde la subrogación está autorizada. Tampoco es infrecuente encontrar casos en los que la mujer subrogada alegue haber desarrollado vínculos afectivos prenatales e invoque a éstos para solicitar la anulación la cesión a los subrogantes del derecho de filiación.
Con independencia de las cuestiones jurídicas, que están lejos de ser resueltas, la sociedad tendría que abordar un debate ético previo acerca de la delimitación de los derechos de la mujer subrogada y de los padres subrogantes con respecto al hijo generado y no nacido.
Otro debate que surge es que al ser este un procedimiento que requiere técnicas de fecundación in vitro se prevé un excedente de embriones sobrantes. Si la mujer que cede su útero queda gestante, ¿cuál va ser el destino o de esos embriones criopreservados?
Como se ve, no es una cuestión baladí los mal llamados vientres de alquiler. La gestación por sustitución debe considerarse como un recurso excepcional y sólo justificado cuando se acredite en la pareja subrogante una indicación médica para una gestación por sustitución debidamente documentada o una situación de esterilidad constitucional (pareja homosexual), habiéndose agotado antes otros tratamientos de fertilidad.
Desde las sociedades científicas de este país (Universidad Complutense de Madrid, Sociedad de Bioética, Sociedad Española de Fertilidad, Grupo de Psicología de la SEF) se están realizando propuestas de base generales para la regulación en España de la gestación por sustitución, por lo que sería necesario evitar todo sensacionalismo mediático.
