El dolor crónico infantil es el que experimentan niños y adolescentes y que persiste más allá del tiempo de curación esperado (más de 3 meses). Se manifiesta de forma continua o recurrente en dicho periodo y no resulta fácilmente tratable con los métodos tradicionales aplicados para el manejo del dolor y tampoco fácilmente curable. Las repercusiones que genera el dolor crónico provocan un impacto que se desarrolla a largo plazo y en ocasiones puede llevar a que estos niños y adolescentes desarrollen discapacidades relacionadas con dicho dolor, así como problemas en el futuro, representando una afectación de la calidad de vida relacionada con la salud.
El dolor no es un síntoma ajeno a los niños, por mucho que se diga de ellos que "son de goma". A partir de las 22 semanas de gestación puede considerarse casi finalizado el desarrollo de las vías nociceptivas del feto; a las 30 semanas se completa la mielinización hacia el tálamo y la corteza. Por tanto, todo proceso que implique dolor en el niño debe ser tratado. No debe tratarse únicamente el dolor provocado por una determinada patología, sino también el producido por cualquier procedimiento diagnóstico.
Según los últimos estudios en España, el dolor crónico afecta a entre el 20 y el 30% de la población infantil y juvenil, de los que el 5% sufre graves problemas de discapacidad asociados al dolor.
Las causas de dolor crónico suelen tener un origen más frecuente en el aparato osteomuscular, abdominal o tipo cefaleas.
Consideración aparte es el dolor oncológico en pediatría: el dolor está presente en el momento del diagnóstico del cáncer en el 62% de los niños; Durante el tratamiento, un 25%-85% de los niños experimentan dolor y en estadios avanzados o terminales de la enfermedad, del 62% al 90% de los niños refieren dolor.
Tiene especial relevancia la prevención con la identificación de los factores de riesgo psicológicos, sociales, familiares y médicos, que condicionan que un dolor agudo acabe cronificándose.
El dolor pediátrico debe ser evaluado con frecuencia y documentado con el fin de facilitar su manejo. El personal sanitario debe mejorar su formación en dolor infantil para su correcta evaluación y el uso adecuado de analgésicos.
El abordaje del dolor infantil en nuestro país se enfrenta a importantes desafíos, entre los que se encuentran la dificultad de valoración de los pacientes más pequeños, la oferta limitada de tratamientos validados, la escasez de guías clínicas para el abordaje del problema, así como la falta de estudios y formación de los agentes implicados
En España no existen unidades específicas para el abordaje del dolor en niños, como sí las hay en los adultos. Sólo tiene especificidad de Unidad Multidisciplinar de Dolor Infantil, la que presta asistencia en el Hospital de la Paz (Madrid),
El dolor pediátrico no ha tenido relevancia durante muchos años, debido a falsas creencias y mitos que derivan de apreciaciones falsas, como:
-"Los niños, sobre todo los más pequeños, no presentan dolor debido a la supuesta inmadurez de su sistema nervioso central".
-"Tienen un supuesto umbral más alto al dolor que el adulto".
-"No presentan memoria para las experiencias dolorosas y olvidan el dolor".
-"Tienen más riesgo de efectos secundarios cuando se administran fármacos analgésicos mayores (opiáceos)".
-"La administración de opiáceos predispone a la adicción en la etapa adulta".
El dolor provoca en los niños respuestas metabólicas, de conducta y fisiológicas que incluyen aumento en la frecuencia cardíaca, respiratoria, presión sanguínea y un aumento de la de secreción de catecolaminas, glucagón y corticoesteroides.
La actividad física y social del menor puede verse afectada como consecuencia del dolor. Los signos emocionales más frecuentes que el dolor produce en los niños son: irritabilidad, rabietas, inquietud, trastornos del sueño, rendimiento escolar reducido, trastornos de la alimentación, tendencia al aislamiento, evitación de los amigos o sentimientos de desesperanza
Por ello, es importante un adecuado manejo y evaluación del dolor, evitando así generar consecuencias en el niño que provoquen una disminución de la calidad de vida, así como disfunción física, ansiedad, miedo, estrés y alteraciones del sueño.
El manejo del dolor incluye su correcta valoración mediante escalas apropiadas, así como la elección de la opción terapéutica, farmacológica o no, más adecuada en cada caso
Evaluación clínica del dolor
En la actualidad no existe una técnica uniforme, ampliamente aceptada y fácil de administrar para evaluar el dolor en los niños, sobre todo en los más pequeños.
La capacidad para manifestar dolor depende de la edad, pero también del desarrollo psicomotor del niño. En niños con desarrollo normal, en general, la verbalización de dolor no aparece a antes de los 2 años de edad; a partir de los 5 años son capaces de entender poco, medio o mucho, y a los 6 años entienden escalas numéricas de dolor.
Las respuestas conductuales pueden ser diferentes según el dolor sea agudo o persistente. Por tanto, si bien las escalas que utilizamos son útiles y están validadas para dolor agudo, no así para el crónico donde las respuestas conductuales pueden ser menores o simplemente encontrarnos con que los niños han desarrollado actitudes para intentar disminuir el dolor (posturas antiálgicas, mecerse). Además, enfrentarnos al dolor de un paciente con retraso cognitivo es un reto que debemos aprender a manejar. Es en estos pacientes donde la opinión de padres y cuidadores es fundamental. Asimismo, los niños pueden negar el dolor por miedo. Debemos por tanto valorar y "cuantificar" el dolor teniendo en cuenta todas estas situaciones.
La evaluación es la piedra angular del manejo del dolor. Cuando éste se evalúa con seguridad, hay un "punto de principio" bien definido para determinar la naturaleza y el grado de dolor y evaluar la efectividad de las intervenciones para aliviarlo.
Tratamiento del dolor crónico
El tratamiento del dolor en niños implica múltiples métodos que incluyen, manejo farmacológico, manipulaciones ambientales, terapia de la conducta, terapia física, etc. Sin embargo, uno de los componentes más importantes es la interacción del médico especialista con el paciente y sus padres
- Tratamiento farmacológico
Es esencial el control adecuado del dolor, al margen del tratamiento específico de la patología que lo ha originado. No existe ninguna evidencia de que el tratamiento del dolor enmascare síntomas o altere el estado mental, por lo tanto, la analgesia no impide un adecuado tratamiento y diagnóstico del paciente.
En el dolor agudo, la intensidad determina qué grupos de analgésicos son ideales para paliarlo de forma correcta. No se comienza con analgésicos "suaves", sino que se "ataca" con el fármaco que cubra el grado de forma directa. De esta forma hay fármacos para cada nivel de intensidad o gravedad del dolor.
En el dolor crónico la elección de los fármacos y vías de administración dependen de su intensidad y origen y de la situación clínica del paciente.
En todos los casos deben tenerse en cuenta una serie de normas a la hora de pautar un tratamiento farmacológico:
A. La necesidad de realizar una analgesia combinada
B. Los efectos adversos asociados a cada grupo farmacológico.
Vías de administración de analgésicos
Se seleccionará la vía más rápida y menos cruenta que pueda garantizar el tratamiento adecuando a la intensidad y situación clínica del paciente
1. Vía oral: la más sencilla y no invasiva, por lo tanto, será la primera opción en el dolor leve-moderado.
2. Vía intramuscular/subcutánea: vías de administración dolorosas. Se deben evitar
3. Vía intravenosa: Tiene la desventaja de ser una vía cruenta y poco aceptada por los niños.
4. Vía intranasal: Hoy en día es una vía muy utilizada por su gran eficacia y, además, es incruenta.
5. Vía mucosa (transmucosa oral/sublingual/rectal): Se suelen utilizar fármacos de características farmacológicas especiales.
6. Vía transdérmica/transcutánea: el fármaco analgésico se deposita sobre la piel para que acceda a la circulación sistémica a través de los capilares sanguíneos que están bajo ella.
7. Vía pulmonar (inhalada/nebulizada): la absorción se produce en la mucosa pulmonar evitando el primer paso hepático.
-Otras estrategias de control del dolor:
Tratamientos no farmacológicos de control de ansiedad y dolor. Pueden contribuir de forma importante a disminuir la ansiedad del niño.
