La presencia de cálculos en la vesícula biliar es una enfermedad con una alta prevalencia en torno al 20% de la población general, siendo más frecuente en mujeres. Se considera que entre un 20%-25% de los pacientes con cálculos en la vesícula biliar desarrollarán síntomas a lo largo de la vida.
Como se forman los cálculos en la vesícula.
La vesícula biliar es un “almacén” de bilis, la cual es liberada durante la digestión para permitir la absorción de grasas. Durante los períodos de ayuno, la bilis producida en el hígado se acumula y se concentra en la vesícula.El 80% de los cálculos son de colesterol, de tal manera que las concentraciones elevadas en la bilis favorecen la cristalización y la formación de piedras.
Los principales factores de riesgo para la formación de cálculos son el sexo femenino, la obesidad, la diabetes tipo II, el uso de anticonceptivos orales, la paridad, la historia familiar de cálculos, antecedente de resección de intestino delgado(íleon) y la pérdida rápida de peso.
Síntomas.
Un alto porcentaje de pacientes tienen colelitiasis y no presentan aparentemente síntomas (50-70%), el hallazgo suele ser casual o incidental al realizar una ecografía abdominal por otros motivos.
Amplio espectro de cuadros clínicos. El principal problema de la presencia de “piedras” en la vesícula biliar, radica en el amplio espectro de cuadros clínicos que pueden desencadenar y la variabilidad en lo que respecta a la gravedad:
- Dispepsia grasa. Cuadro leve de indigestión que se manifiesta por malestar abdominal e hinchazón tras las comidas.
- Cólico biliar. Es muy característico, similar al cólico renal y caracterizado por dolor cólico intenso debajo de las costillas en el lado derecho del abdomen, acompañado de náuseas y vómitos.
- Colecistitis aguda. Inflamación de la pared de la vesícula, que requiere ingreso hospitalario para tratamiento con antibióticos y en ocasiones intervención quirúrgica urgente por progresión de la inflamación con tendencia a perforación. En estos casos se incrementa el riesgo de conversión a cirugía abierta y de complicaciones graves, asociadas a lesiones vasculares y de la vía biliar, fundamentalmente por la distorsión de la anatomía.
- Pancreatitis aguda.Inflamación del páncreas por migración de un cálculo desde la vesícula. En los casos graves, pueden surgir complicaciones que podrían ser mortales.
- Coledocolitiasis-Colangitis. Cuando un cálculo pasa al conducto biliar principal e impide el paso de la bilis al intestino, ocasionando sepsis biliar. Cuadro grave que requiere de forma urgente la descompresión de la vía biliar.
Diagnóstico.
Es primordial realizar un interrogatorio exhaustivo a cada paciente para determinar la existencia de síntomas atribuibles a la colelitiasis. En ocasiones los síntomas de malestar abdominal e indigestión de los cálculos vesiculares, suelen considerarse propios de transgresiones dietéticas puntuales y sin embargo podría tratarse de una manifestación inicial del problema.
La ecografía abdominal es la herramienta diagnostica básica y de elección. La resonancia magnética biliar complementa a la ecografía, confirma la presencia de cálculos en la vesícula biliar y define con más exactitud la probable existencia de cálculos en la vía biliar que pueden haber migrado desde la vesícula.
Tratamiento.
El tratamiento médico a base de ácidos biliares es ineficaz y no está demostrado que disminuya la incidencia de complicaciones biliares. A día de hoy no existe ninguna duda de que el tratamiento de elección de los cálculos en la vesícula es la colecistectomía laparoscópica y está indicada en todos los casos de pacientes que tienen síntomas. Comparada con la colecistectomía abierta, la técnica laparoscópica realizada mediante pequeñas incisiones, ocasiona menor dolor postoperatorio requiriendo, por tanto menos analgésicos, disminuye las complicaciones derivadas de la herida quirúrgica (el hematoma, la infección), permite una recuperación postoperatoria y una reincorporación más rápida a las actividades habituales y por supuesto un mejor resultado cosmético.
Además de los pacientes sintomáticos hay que considerar justificado el tratamiento quirúrgico en pacientes totalmente asintomáticos con vesícula en porcelana o calcificada, por el riesgo real de desarrollar cáncer de vesícula que tiene un pronóstico de supervivencia muy bajo ( 5% a 5 años), en pacientes con presencia de cálculos mayores de 3 cm por el riesgo de inflamación de la vesícula y menores de 5mm por el riesgo de migración de cálculos por el conducto biliar, en los casos de presencia de pólipos mayores de 1 cm que experimentan crecimiento en los controles sucesivos y en pacientes en situación de inmunosupresión o trasplantados.
Situaciones controvertidas que deben ser valoradas de forma individual son el diagnóstico a una edad temprana, cuando la expectativa de vida media es superior a 20 años y aquellos casos de pacientes que vayan a ser intervenidos del abdomen por otras razones.
Conclusiones.
La colelitiasis es una patología muy común. Las manifestaciones clínicas son muy variables en cuanto a su presentación y gravedad. Hay que analizar cada paciente de forma individual, poniendo en la balanza los riesgos-beneficios del procedimiento quirúrgico frente a los riesgos derivados de la observación.
Todos los pacientes con cálculos en la vesícula que presenten síntomas, deben ser intervenidos preferentemente de forma programada, ya que las complicaciones quirúrgicas graves como son las lesiones vasculares y de la vía biliar son más frecuentes en los casos de cirugía urgente.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento definitivo y de elección. Se trata de una intervención segura con baja morbilidad, la experiencia del cirujano es crucial para evitar la posibles y graves complicaciones durante la operación, así como la posibilidad de conversión a cirugía abierta especialmente en los casos más complejos.
