25 de mayo de 2012
25.05.2012

Muchos avances, mucho camino por delante

Un decálogo de recomendaciones para alcanzar el horizonte de una vida de calidad

25.03.2012 | 06:45
Muchos avances, mucho camino por delante

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad con un amplio abanico de manifestaciones clínicas y, por tanto, con una gravedad y pronóstico variables. Pese a esta diversidad, puede considerarse en términos generales una enfermedad grave, cuya supervivencia a los 5 años rondaba el 60% a mediados del siglo pasado. Los importantes avances en el manejo del lupus se han concretado en una notable mejoría de estas cifras, ya que en el momento actual, y en los países de nuestro entorno, más del 90% de los pacientes sobreviven más de 10 años. Sin embargo, no hay que olvidar que la edad media al diagnóstico se sitúa entre los 30 y los 40 años (es decir, con bastantes más de 10 años por delante...) y que la mortalidad en pacientes con lupus continúa siendo superior a la de la población general.


En la década de los 70 ya se propuso el modelo del doble pico de mortalidad en el LES: la mortalidad precoz, es decir, en los años inmediatamente siguientes al diagnóstico, estaría fundamentalmente en relación con la actividad del lupus. Sin embargo, a largo plazo, la principal causa de muerte serían las trombosis arteriales, debidas sobre todo a la aterosclerosis. Durante toda la evolución de la enfermedad, las infecciones, relacionadas en gran medida con el tratamiento inmunosupresor, serían también un importante factor pronóstico adverso. Series recientes confirman la predominancia de la actividad lúpica, las trombosis y las infecciones, junto con el cáncer, como principales causas de muerte en el LES.


El concepto de daño irreversible en pacientes con LES ha sido introducido recientemente. Hace referencia a aquellas alteraciones orgánicas sin posibilidad de recuperación que se producen durante el curso del lupus: son como las cicatrices que va dejando la enfermedad. En cierto modo, los brotes de actividad son lo que vemos del lupus, pero el daño irreversible es lo que queda. Diversos estudios han mostrado que el daño es un importante factor pronóstico adverso.


Dentro de las manifestaciones inflamatorias del LES, la nefropatía y la afección del sistema nervioso destacan por su gravedad. Ambas pueden producir daño permanente con importante repercusión funcional. En otro plano de pronóstico vital, las lesiones cutáneas y articulares pueden también condicionar de forma importante la calidad de vida de las pacientes. Por otro lado, las trombosis arteriales, con una especial mención a las cerebrales, son una causa reconocida de morbimortalidad en el LES. Si bien hay que recordar el importantísimo papel que juegan los anticuerpos antifosfolípido, no podemos olvidar los factores clásicos de riesgo vascular como la hipertensión, la hipercolesterolemia y el tabaco. De hecho, la combinación de ambos multiplica las probabilidades de sufrir trombosis.


Gran parte de la mejoría en el pronóstico del LES que se ha producido en los último 30 años se debe a la eficacia de los tratamiento utilizados. Sin embargo, no disponemos todavía de ninguna medicación que actúe sobre la causa misma de la enfermedad (desconocida), por lo que debemos conformarnos con una supresión - o modulación - inespecífica del sistema inmune. La otra cara de la moneda es, inevitablemente, la aparición de efectos adversos.


En muchas ocasiones, estos efectos son fácilmente evitables o tienen escasa trascendencia (bajada de cifras de leucocitos, alteraciones leves de la analítica hepática...). Pero existe la posibilidad de que los tratamientos utilizados también provoquen complicaciones irreversibles, al igual que la propia enfermedad. Un ejemplo bien conocido es la menopausia precoz secundaria a la ciclofosfamida. El riesgo es mayor a mayor dosis acumulada y a mayor edad de la paciente.


Los corticoides son el tratamiento más claramente relacionado con toxicidad a largo plazo. Aunque son muy útiles para el control rápido de la actividad del lupus, usados a dosis altas y de forma mantenida son causa de importante toxicidad, destacando las infecciones, la osteoporosis, la osteonecrosis (o necrosis avascular) la diabetes, la obesidad y el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe, por otro lado, cierta falta de acuerdo en relación a lo que se consideran dosis altas. Teniendo en cuenta los efectos adversos antes mencionados, dosis mantenidas iguales o superiores a 7,5 mg/día ya se asocian de forma clara con su aparición.


En el extremo contrario se encuentran los antipalúdicos, más concretamente la hidroxicloroquina. A pesar de ser un medicamento ya antiguo en el tratamiento del lupus, estudios recientes demuestran que su uso continuado previene la aparición de daño orgánico irreversible en pacientes con LES y, lo que es más importante, disminuye la mortalidad a largo plazo. La leyenda negra asocia la hidroxicloroquina con el riesgo de ceguera secundaria a alteraciones maculares. En la vida real, sin embargo, la frecuencia de toxicidad retiniana con este fármaco es muy baja (a diferencia de su pariente cercano la cloroquina), si bien se recomiendan exploraciones oftalmológicas anuales. El temor a este efecto adverso infrecuente no debe limitar en absoluto la utilización de este medicamento.


En resumen, el pronóstico en el LES ha mejorado mucho, pero aún queda camino por recorrer. Un objetivo fundamental es prevenir el daño irreversible asociado sobre todo al propio lupus, las trombosis y la toxicidad de los medicamentos, particularmente los corticoides.


Existen una serie de factores asociados a alto riesgo de complicaciones en el lupus. Son los siguientes: sexo masculino, raza negra, bajo nivel socioeconómico, afección renal, afección del sistema nervioso central, actividad lúpica persistente, presencia de anticuerpos antifosfolípido, dosis altas de esteroides y presencia de factores de riesgo cardiovascular.


De otro lado, la puesta en práctica de un decálogo de recomendaciones puede contribuir a alcanzar el horizonte de una vida similar, en calidad y cantidad, a la de la población general. Los «diez mandamientos» en el LES son los siguientes: 1) Identificar a los pacientes de alto riesgo. 2) Control de orina, tensión arterial y complemento. 3) Ajustar el tratamiento a la gravedad. 4) Tratar pacientes, no órganos. 5) Prevenir la osteoporosis. 6) Reducir el riesgo cardiovascular. 7) Prevenir las infecciones y tratarlas precozmente. 8) Usar los inmunosupresores de forma racional. 9) Tratamiento de base con hidroxicloroquina en todos los pacientes. Y 10) Evitar las dosis altas de esteroides.

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