El déficit de una proteína denominada alfa-1 antitripsina es una alteración cuyas consecuencias conocidas son cada vez más amplias. Está típicamente asociado con enfermedades como EPOC y cirrosis, pero las investigaciones más recientes ponen de relieve que puede estar en la base de muchos otros problemas de salud. El neumólogo asturiano Ignacio Blanco coordina el Registro Español de Pacientes con Déficit de Alfa-1 antitripsina (REDAAT), en el que desarrolla labores administrativas, de coordinación, docencia e investigación. "Las relevantes propiedades antiinflamatorias de la AAT han fomentado la puesta en marcha de múltiples estudios", subraya el doctor Blanco, quien en las líneas que siguen expone los detalles de un trastorno de la salud en la que es un consumado experto.
¿Qué es?
La alfa-1 antitripsina (AAT) es una proteína sintetizada y secretada a la sangre por el hígado. Su función principal consiste en neutralizar el exceso de serin proteasas secretadas por diversas células. Modula la actividad de múltiples células clave del sistema inmunitario. Es un poderoso antioxidante. La AAT es muy abundante en la sangre e impregna todos los tejidos y fluidos corporales, en los que actúa como un antiinflamatorio de amplio espectro, que modula la mayoría de las reacciones inflamatorias que ocurren en el organismo humano.
Consecuencias
El déficit de alfa-1 antitripsina no es una enfermedad, sino una condición hereditaria, que se manifiesta clínicamente por enfisema pulmonar, cirrosis hepática infantil y juvenil, cirrosis hepática de adulto, hepatocarcinomas y, con menor frecuencia, vasculitis sistémica, paniculitis neutrofílica y posiblemente otras enfermedades muy diversas, incluidas artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, fibromialgia, varios tipos de cáncer...
Perfil del problema
El déficit grave de AAT afecta preferentemente a la raza blanca. En España hay unas 12.000 personas con riesgo alto de desarrollar enfermedades, y 150.000 con riesgo moderado. En Asturias puede haber unas 400 de las primeras y 4.500 del segundo grupo. Un enigma no aclarado es por qué no todos los portadores de genes deficientes desarrollan enfermedades, ni la razón de la variabilidad de su presentación clínica. Así, mientras algunos sujetos desarrollan enfisema pulmonar la edad adulta, otros presentan cirrosis hepática en la infancia o en la edad adulta; una minoría vasculitis o paniculitis; algunos varias estas enfermedades a la vez... Pero, llamativamente, más de un tercio de los deficientes graves no presenta manifestaciones clínicas (o sólo síntomas mínimos) a lo largo de su vida. Esto indica que para para desarrollar enfermedades, además de la mutación del gen de la AAT, son necesarias mutaciones de otros genes o factores ambientales no bien identificados.
¿Cómo se diagnostica?
Esta condición genética pasa inadvertida en la inmensa mayoría de los portadores de genes deficientes. ¿Por qué? O no presentan síntomas o son mal diagnosticados (típicamente, en muchos se achaca la EPOC al tabaco, o la cirrosis al alcohol, sin investigar el déficit). Por ello, es importante pensar en la enfermedad, para solicitar una determinación de la concentración AAT en sangre (en Asturias, la mayoría de los laboratorios pueden hacer este sencillo y barato análisis). En caso de encontrar concentraciones bajas, hay que completar el diagnóstico con la determinación de un fenotipo o genotipo en un centro de referencia. El Registro Español de Pacientes con Déficit de Alfa-1 antitripsina (REDAAT), dependiente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), que tengo el honor de coordinar a nivel nacional, tiene como uno de sus objetivos prioritarios facilitar a todos los profesionales (tanto de atención primaria como de especializada) el acceso al diagnóstico. En la actualidad hay registrados unos 650 pacientes, incluidos 50 niños con hepatopatía (2 trasplantados).
Tratamientos
Desde hace 25 años, existe medicación sustitutiva con AAT purificada, obtenida a partir de la sangre de donantes sanos, para ser administrada por vía intravenosa a intervalos de 1, 2 o 3 semanas, de por vida. La terapia fue inicialmente aprobada en Estados Unidos en 1987, para el enfisema pulmonar asociado a déficit grave de AAT. Más tarde, la terapia fue aprobada en España, Alemania, Austria, Italia, Canadá... Este tratamiento no está indicado en hepatopatías asociadas a déficit de AAT, aunque si se administra no las empeora. La AAT es bien tolerada, y los efectos adversos, raros y menores; nunca se ha producido transmisión de virus o priones. Anecdóticamente, debemos mencionar la espectacular efectividad demostrada por la AAT en casos aislados o pequeñas series de pacientes con paniculitis neutrofílica, fibromialgia, fatiga crónica, asma bronquial, diabetes autoinmune y vasculitis sistémica, al ser utilizada como último recurso -por tratamiento compasivo- tras el fracaso de la terapia convencional, en personas con déficit de AAT.
Una controversia...
La utilización de terapia sustitutiva ha sido una cuestión controvertida por la falta de estudios con suficiente potencia estadística para demostrar su beneficio. Sin embargo, a día de hoy, se dispone de pruebas de que reduce significativamente la mortalidad y la pérdida de densidad pulmonar (medida esta última mediante un TAC).
...Y un hallazgo impactante
Destacablemente, un ensayo multicéntrico en 180 pacientes demostró que al cabo de 2 años la AAT reducía significativamente la pérdida de densidad pulmonar en los tratados comparados con los no tratados. Y que el grupo no tratado inicialmente, al ser también tratado, al cabo de otros 2 años presentó una pérdida significativamente menor de densidad pulmonar que en los 2 años previos, aunque la densidad perdida no pudo ser recuperada. Este estudio es aún muy poco conocido: fue publicado en la revista "The Lancet" el pasado 25 de julio y presentado hace menos de un mes. Ha tenido un gran impacto por ser el primero que demuestra definitivamente la efectividad de la terapia.
Ensayos prometedores
Últimamente, las relevantes propiedades antiinflamatorias de la AAT han fomentado la puesta en marcha de múltiples estudios, ensayos clínicos y solicitudes de patentes, para su utilización en diversas enfermedades de naturaleza inflamatoria o inmunológica, dentro y fuera del contexto del déficit de AAT. Por ejemplo, la AAT administrada por vía inhalatoria (aerosolizada) podría ser utilizada en el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias de la vía aérea, incluida la EPOC común, la fibrosis quística o las bronquiectasias. Otras enfermedades candidatas para ser tratadas con AAT serían el Crohn, la enfermedad de injerto contra huésped de trasplantados de médula ósea, la prevención de rechazo de órganos trasplantados, la vasculitis sistémica, la fibromialgia asociada al déficit de AAT, la fatiga crónica, la artritis reumatoide, la paniculitis, el asma de difícil control y posiblemente otras.
