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Toma de decisiones

Con los modelos probabilísticos los médicos logran un incremento del índice de racionalidad a la hora de hacer sus diagnósticos

Imagínese que a usted le presentan el acertijo ideado por Kahneman y Tversky. Quizá a estas alturas ya haya oído hablar de ellos. Kahneman, un psicólogo, recibió el premio Nobel de Economía por sus estudios en toma de decisiones, investigaciones realizadas con el malogrado Tversky en su patria, Israel. Kahneman es un best seller con su libro "Pensar rápido, pensar despacio", recomendable.

El acertijo es el siguiente "Linda tiene 31 años, soltera, brillante y decidida. Estudió Filosofía, en la Universidad estaba muy preocupada con los asuntos de discriminación y justicia además de participar en manifestaciones antinucleares. Con este retrato, qué piensa usted que sea más probable: (A) Linda es una cajera de banco (B) Linda es una cajera de banco y es activa en los movimientos feministas. No sé qué habrá respondido usted. Estará con el 85% si ha elegido la opción B.

Ahora examine otra vez la cuestión: con qué respuesta tiene más probabilidades de acertar. Evidentemente con la A, pues la B es un caso particular de A. Sin embargo, sólo el 15% de los entrevistados se da cuenta de algo tan palmario. Y es que somos muy malos tomando decisiones basadas en información, sobre todo si tiene que ver con probabilidades.

Este error, o falacia, se denomina de conjunción: la creencia de que la ocurrencia de dos acontecimientos juntos (feminista y cajera) es más probable que el de solo uno de ellos. Hay muchos más errores que afrentan a la racionalidad, un catálogo cada vez más grande. En medicina decimos que lo más frecuente es lo más común, es decir, que la clínica que manifiesta un paciente es muy probable que se deba a la enfermedad más prevalente que tiene esa clínica y difícil que se deba a una rara que coincide en eso con ella. Pero demasiadas veces se gasta tiempo, dinero y algo de salud en descartar lo extraño. No hacemos uso de las probabilidades condicionales porque no pensamos así. La cuestión es hasta cierto punto simple. Supongamos que el diagnostico diferencial es entre una enfermedad con una prevalencia del 20% y otra del 1 por mil. El síntoma detecta la enfermedad en el 90% de los casos pero hay un 9% de veces que es un falso positivo: tiene el síntoma y no la enfermedad. Aceptemos estos números para ambas enfermedades. En el primer caso con el resultado positivo el 64% tendrán la enfermedad, no demasiados. Es lo que ocurre en la realidad, se harán otras pruebas que afinarán el diagnóstico, pero se irá por ahí. En cambio, esa positividad hace que la probabilidad de que tenga la enfermedad rara sea ahora del 1%, muy lejos de ser interesante. Sin embargo, al haber salido positiva la prueba será difícil que se descarte: se someterá al paciente a estudios específicos, a veces cruentos y casi siempre costosos.

No hay duda. Somos bastante irracionales a la hora de tomar decisiones. No es un defecto, es una estrategia biológica, dejamos a ese cerebro que se guía por reglas no explícitas que haga el trabajo. Si en cada decisión tuviéramos que evaluar la probabilidad de cada alternativa y su utilidad, no actuaríamos. El cerebro racional, en teoría, se ocupa de controlar la calidad de las decisiones que toma el irracional, el que podríamos llamar intuitivo. Ahora bien, no siempre la racionalidad está ahí, vigilante. Hay personas más racionales que otras, en el ejemplo de Linda, ese 15% que elige que es sólo cajera de banco.

¿Qué hace que una persona sea más racional? ¿Es la inteligencia? Eso es lo que se preguntó otro psicólogo, Keith Stanovich. Con sus colegas realizaron cientos de pruebas a voluntarios a los que se medía inteligencia y racionalidad, esto ultimo con el test de Linda. Y resulta que los que tenían el coeficiente de inteligencia más alto tendían a elegir la respuesta B con más frecuencias. Introdujeron, por analogía, el coeficiente de racionalidad: propensión al pensamiento reflexivo, es decir, examinar el curso del pensamiento y corregir sus tendencias erróneas. El papel que se espera haga la racionalidad.

En medicina intentamos introducir la racionalidad con un sistema de ayuda a la toma de decisiones basado en árboles probabilísticos que llevan asociadas utilidades. Obliga al profesional a hacer explícitas las probabilidades con las que juega de manera heurística y a dar un valor a los resultados. Trabajé en ello unos años, tuve alguna audiencia pero al final lo abandoné por falta de interés en los profesionales. Quizá porque no conseguí explicar bien el objetivo, que no es sustituir al médico por una máquina sino ayudarle a hacer explícitas las asunciones, mostrarles cómo los sesgos del pensamiento irrumpen e interrumpen en las decisiones. Porque hay pruebas que demuestran que la racionalidad se puede educar. Uno no mejora su inteligencia con juegos de computadora diseñados para ello, pero con los modelos que sirven para destripar el proceso de toma de decisiones se logra un incremento en el llamado coeficiente de racionalidad. Muy importante en los médicos, también en los políticos.

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