En 1960, René Dubos, un bacteriólogo francés trabajando en EE UU, publica un pequeño libro "El espejismo de la salud", con el que se adelanta a su tiempo. En el último cuarto del XIX se habían dado pasos de gigante para comprender la biología. Ya se sabía que muchas enfermedades estaban producidas por bacterias y se había desarrollado una teoría para explicar cómo se podía mantener el exquisito equilibro interno -tensión arterial, temperatura, pH, hidratación constante-, a la vez que se logra la adaptación a un medio cambiante. Se creía que con la fisiología, la bacteriología, la anatomía patológica acabaría comprendiendo la enfermedad, primer paso para vencerla. Entonces aún se pensaba que sólo había una causa para cada enfermedad, por tanto necesaria y suficiente. Dubos recomienda "una clase de sabiduría y visión que trasciende el conocimiento específico de remedios y tratamientos y que capture en todas sus complejidades la relación entre los seres vivientes y el medio ambiente total". Le preocupa la rápida modificación del medio que el ser humano está realizando y la dificultad que tiene para adaptarse, un proceso lento en manos de la evolución. Dubos aporta datos para mostrar que muchas enfermedades tienen origen en una "constelación de circunstancias" que pueden parecer no relacionadas. Cómo es posible, se pregunta, que si hay un remedio eficaz contra la gonorrea, la penicilina, ésta no haya desaparecido. Esto muestra "la necesidad de descubrir y reformar esos aspectos del ambiente social y físico que promueven y mantienen las enfermedades".
La multicausalidad tuvo que formularse de manera rigurosa cuando en el estudio de Doll y Hill, que buscaba las causas de una nueva epidemia, la de cáncer de pulmón en varones ingleses, se encontró que no había ninguna que fuera necesaria o suficiente. Sólo asociaciones estadísticas. Entonces Hill se atrevió a revisar los postulados de Henle-Koch y estableció los nuevos que nos sirven para atribuir a un factor o circunstancia su relación con la enfermedad. Se exige que haya una asociación estadísticamente significativa, es decir, que no sea debida al azar, y que la supuesta causa esté o haya actuado antes del inicio del proceso de enfermedad. Además se pide que se hayan descartado otras causas conocidas que pudieran ser las responsables de la asociación y que se conozca una explicación biológica: la fisiopatología.
En la década de 1970 la realidad había explotado. Casi la mitad de las muertes eran por enfermedad cardiovascular y cerca del 25% por cáncer. Mientras, los costes de la medicina se hacían insoportables. Entonces el presidente de la Fundación Rockefeller promovió la publicación de un libro cuyo título es suficientemente explicativo: "Haciéndolo mejor y sintiéndonos peor". Se refería a los grandes avances de la medicina y los escasos resultados en salud. Su artículo "La responsabilidad del individuo" argumentaba que en aquel momento la mayoría de las enfermedades eran causadas por elecciones equivocadas de las personas. Ya se sabía que el tabaco causaba cáncer. También la investigación estaba muy madura en la comprensión de las causas de la enfermedad cardiovascular: colesterol, hipertensión, tabaco, diabetes, sobrepeso.
Así que mientras Dubos reclamaba cambios en el medio físico y social, Knowles exigía que cada uno los realizara en su forma de vivir. Una polémica entre la responsabilidad individual y social no resuelta a la que contribuyó Thomas MacKeown con sus tesis, muy discutidas hoy día en cuanto a los apoyos empíricos, pero estimables en su perspectiva. Según su tesis, el crecimiento de la población se debió a que pasados los años de hierro de la Revolución Industrial, la calidad de vida de los ciudadanos se elevó merced a la mejor alimentación, con lo que se resistían las enfermedades infecciosas, además del saneamiento y las vacunas: la medicina curativa tendría un papel marginal. Y era en lo que se gastaba.
Reflexionaba sobre esto mientras examinaba, con sus promotores, un programa educativo para mejorar hábitos. Con un esfuerzo organizativo y económico grande se lograba que el grupo sometido a la intervención fumara menos y perdiera peso. Curiosamente, y no es una novedad, el grupo control en el que sólo se efectuaban mediciones para examinar los cambios, también mejoraba. Se denomina efecto Hawthorne: cuando uno es evaluado modifica su actitud y trata de adecuarse a lo esperado por el evaluador. De manera que el impacto de la intervención, aunque estadísticamente significativo, era muy moderado.
No cabe duda de que el individuo tiene responsabilidad a la hora de elegir comportamientos. Pero son más las circunstancias que su capacidad de elección las que lo determinan. Fomentar los conocimientos, creencias, valores y actitudes para lograr elecciones saludables es recomendable pero insuficiente si no se completa con modificaciones en las circunstancias que hacen posible, y deseables, esas elecciones. Y eso es pura política. La responsabilidad no está sólo en el individuo, está sobre todo en los gobernantes, que tienen la obligación de crear un medio social y estructuralmente saludable.
