Cuando en los primeros años de la década de los ochenta del pasado siglo se acometieron las importantes reformas sanitarias, lamentábamos la falta de información sobre las necesidades y el estado de la salud. Entonces los hospitales, excepto unos pocos, entre los que se incluía el General de Asturias, no codificaban las altas y apenas se sabía nada de la atención primaria, consultas de 2,5 horas en las que toda la historia clínica se anotaba en una ficha. Y nada se sabía de la opinión de los ciudadanos, de sus necesidades sentidas. En estos 40 años los cambios han sido espectaculares. Se hacen periódicamente encuestas de salud por entrevista; la nacional está disponible en el portal del Ministerio de Sanidad. Un portal que ofrece información sobre las causas de ingreso en los hospitales, la opinión de los ciudadanos sobre el sistema sanitario y todo un conjunto de indicadores denominados clave. Tenemos más información de la que necesitamos. La cuestión es si se usa para orientar el sistema hacia la resolución de las necesidades.
En primer lugar, debería definirse qué es necesidad. Hubo varios intentos de objetivarlas mediante fórmulas que incluyeran la frecuencia, intensidad, capacidad de resolución y coste del problema identificado, y más modernamente la opinión de los ciudadanos. Son ejercicios que tienen la utilidad de facilitar una discusión ordenada y permiten identificar necesidades que podrían quedar ocultas. Pero no sirve para planificar. Por ejemplo, un problema como el dolor de espalda, que no figura en las estadísticas de morbilidad hospitalaria o de mortalidad, puede quedar sepultado por el cáncer, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca o la respiratoria. Además, el dolor de espalda es un buen ejemplo de escasa vulnerabilidad a la asistencia médica. Relegarlo significaría no diseñar un protocolo que dé la mejor y más eficiente respuesta a esta demanda tan frecuente. La participación de los ciudadanos puede resaltar este problema, u otros, como la fibromialgia, una de las situaciones clínicas más incómodas para el que la sufre, su familia y para los sanitarios que la atienden.
Calidad se podría definir como hacer bien lo que hay que hacer. ¿Se podría decir que se mide por el grado de satisfacción del que paga; en nuestro caso, el ciudadano que sostiene el sistema con sus impuestos? Si es así, la respuesta están en el barómetro sanitario. El grado de satisfacción con el sistema público es sólo 6,55. Esa nota mediocre, que debe ser un estímulo para mejorar, oculta la notable satisfacción con la atención primaria, un 7,3, medio punto mejor que la atención hospitalaria y alejada de la atención a urgencias, el servicio peor valorado.
Que la atención primaria tenga una buena valoración es muy positivo porque ahí es donde reside la fortaleza de un sistema sanitario. De nada sirve tener magníficos y eficientes hospitales si la atención primaria es pobre. Éste ha sido uno de los grandes logros de la reforma sanitaria, puede decirse que la atención primaria española es una de las mejores del mundo. Es buena porque tiene varias fortalezas, además de médicos y enfermeras bien formados: la asignación de médico de cabecera que asegura continuidad en el cuidado, la accesibilidad, que comentaré, y que sea puerta de entrada al sistema de manera que es el equipo de primaria el que decide, de acuerdo con el paciente como se verá, qué cuidados precisa y dónde. Si además añadimos que la capacidad de resolución es alta pues cuenta con el apoyo casi total de las pruebas diagnósticas, que la informatización es completa y que se intenta que el trabajo sea en equipo, se entiende por qué funciona bien. Pero es mejorable.
Quizá lo que más molesta a los ciudadanos sean las esperas. Si una de las características de la atención primaria es la inmediatez, poder ser visto pronto para valorar y enfocar el problema, sólo el 40% la disfruta. La media de espera es de cuatro días, demasiado: no se cumple bien el criterio de accesibilidad. Esto se agrava con las listas de espera, un problema que no trataré.
Pero sí me interesa resaltar unas mejoras que hace años me parecían inalcanzables. Antes era el médico quien decidía, sin preguntar ni explicar, hoy el 80% de los pacientes participa en la decisión y el 90% puede hacer libremente preguntas, aunque todavía el 20% no siente que se le preste atención. Más novedoso: el 40% de los médicos son accesibles por teléfono, magnífico. Y algo se mueve, lentamente: el 15% de los pacientes accede a su historia clínica electrónica.
Que la satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario público sea tan mediocre podría invitar a pensar que quizá lo proveería mejor la iniciativa privada. No es ésta la opinión de los ciudadanos, que es verdad que el 80% pide cambios, más o menos importantes, pero el 70% cree que la Administración pública es la que mejor gestiona la sanidad. Esto es un aviso para los políticos que proponen las privatizaciones. Los ciudadanos quieren mejorado este modelo de sistema.
