Ni están todos los que son...

Las pruebas de alta sensibilidad y alta especificidad de una enfermedad

Martin Caicoya

El reverendo Bayes formuló matemáticamente algo que todos empleamos de forma intuitiva. Está en la base de los prejuicios. Lo decía un político demócrata americano, creo que Barack Obama "si camino por una calle desierta de Nueva York, con poca luz, y oigo unas pisadas que se acercan por mi espalda, me tranquilizo si el que me sigue es un blanco". Porque hay una realidad: el porcentaje de negros, sea eso lo que sea, en EE.UU. es del 13% pero en la cárcel es del 38%. Si la justicia lo es, la probabilidad a priori de que un negro sea delincuente es muy superior a la de un blanco. Como no creo que el color de la piel u otras características físicas tengan ninguna influencia sobre tendencia a la delincuencia, esa realidad carcelaria tiene dos componentes. Uno, la crianza, el medio donde se educa el individuo. Dos, los prejuicios judiciales: la inclinación del juez a creer las pruebas que lo acusan y lo llevan a la cárcel.

Ocurre también en medicina. Uno se fía de la probabilidad a priori para juzgar los síntomas y signos que un paciente manifiesta. Un hombre de mediana edad, fumador, sedentario, hipertenso, diabético con dolor de pecho alerta inmediatamente hacia un problema coronario. Si es una mujer, la sospecha es menor, simplemente porque, tradicionalmente, a las mujeres premenopáusicas se las consideraba de bajo riesgo de enfermedad coronaria. Cuestión de hormonas y visto desde una perspectiva biológica evolutiva, porque ellas aseguran, mientras son fértiles, la supervivencia de la especie.

Ocurre en la práctica: las mujeres con clínica evidente de enfermedad aguda coronaria tienen menos probabilidades de ser atendidas en tiempo y forma por lo que se benefician menos de las intervenciones agudas que pueden ser determinantes de la supervivencia. El teorema de Bayes explora las probabilidades condicionales: la probabilidad de que sea un infarto dependerá de las condiciones que lo hacen más probable. En medicina, para efectuar un diagnóstico, nos basamos en la capacidad que tienen los síntomas, signos y pruebas de laboratorio, de clasificar. Cuando una prueba es capaz de encontrar todos los casos que se buscan se dice que es muy sensible. El problema es que entre los positivos habrá algunos o muchos que no tengan la enfermedad. Cuando solo clasifica como tales a los que lo son, se dice que es muy específica. Pero entre los negativos habrá algunos o muchos que lo son. Lo hemos experimentado con la pandemia: buscábamos pruebas que encontraran a todos los casos y solo los casos: alta sensibilidad y alta especificidad. En los prospectos de los test nos lo decían. Pero si uno tenía síntomas sugestivos y la prueba era negativa, se invitaba a repetir porque la probabilidad a priori, en el contexto de la epidemia, era alta. Se consideraba un falso negativo. Puro Bayes.

El dolor de pecho es una prueba inespecífica de un episodio coronario agudo porque hay muchas otras causas que lo producen. Tampoco es muy sensible: hay otras formas de presentación del problema que no cursan con dolor de pecho. Ahí es donde la probabilidad a priori ayuda a delimitar el problema. Naturalmente, además de una sagaz investigación clínica que delimite mejor los síntomas.

Si ante cualquier dolor de pecho, por vago e impreciso que sea, pensamos que sea un infarto, diagnosticaremos todos los infartos que cursen con esa clínica, pero habrá muchos que no lo son: falsos positivos. El porcentaje de falsos positivos disminuirá si el sujeto tiene por su estilo de vida, edad y sexo, muchas probabilidades de sufrirlo. Ahora bien, si solo investigamos los que tienen dolor en el pecho y además son candidatos a sufrirlo, quedarán sin diagnosticar algunos: falsos negativos. Eso es lo que ocurre con las mujeres.

El problema con el conocido infradiagnóstico de enfermedad coronaria aguda en mujeres se agrava porque no es raro que se manifieste con síntomas y signos que llamamos atípicos: molestias gástricas, fatiga, sudor frío, malestar vago, dolor en la mandíbula o en el hombro. Un estudio pequeño muestra que el 60% de las mujeres no tuvieron dolor en el pecho, frente al 30% de los hombres. Sufrían esos otros síntomas, que en la jerga médica se denomina cortejo y refuerza la credibilidad de que sea un infarto en presencia de dolor. Pero si ocurren ello solos, es fácil que ellas mismas o los médicos y enfermeras que las atienden en urgencias, los atribuyan a problemas funcionales o emocionales, dada su inespecificidad. Las estadísticas muestran que esas presentaciones atípicas se asocian a mayor mortalidad, porque no se actúa con prontitud y agresividad.

Desde hace años existe el Código Corazón, una estrategia que salvó muchas vidas gracias a la intervención precoz sobre las coronarias obstruidas. Se activa cuando se llama al 112. ¿Cuándo hacerlo? Si aparece, sin causa aparente, un dolor opresivo en el pecho. Muy característico, aunque no siempre ocurre, es que se extienda al brazo izquierdo, la mandíbula o la espalda. Dolores que no se modifican con los movimientos. Puede acompañarse, o ser los únicos síntomas, como hemos comentado, de sensaciones raras de indigestión o nauseas, sudor frío, con la sensación de sentirse enfermo, de que algo grave ocurre.

Suscríbete para seguir leyendo