La mortalidad por cáncer de mama revisitada

El programa de cribado de cáncer de mama femenino es, dentro de lo que denominamos prevención secundaria, el más extendido y evaluado. La prevención secundaria consiste en detectar una enfermedad antes de que produzca síntomas o signos visibles con la esperanza de que en ese estadio sea más vulnerable al tratamiento. En cáncer el objetivo es evitar muertes. Con el cribado de mama se espera una reducción de entre el 20% y el 25%. Hay pocos programas bien contrastados de cribado de cáncer. Realmente solo tres: mama, cuello de útero e intestino grueso. Se debate la utilidad del cribado de cáncer de pulmón. Son tan pocos los programas porque los criterios para incluir en la oferta de salud pública un cribado son muy estrictos. Lo son porque es la sociedad, a través del servicio de salud, la que solicita de esa persona, en teoría sana, que haga una prueba para descubrir algo cuya probabilidad a priori de padecerlo es muy baja. Tres por mil aproximadamente en cáncer de mama. Así que hay 997 mujeres que se hacen mamografía a las que nada les aporta. En esas 3, si la mamografía detecta el cáncer, su probabilidad de supervivencia alcanza el 97%. Pero no siempre se detecta, por fallos en la lectura o por insuficiente información en la mamografía en el momento. Aparecen los cánceres intervalo, pocos, pero por la rapidez de su evolución suelen ser más dañinos.

Un programa de cribado solo se puede ofrecer si se ha demostrado que con la prueba de detección se reduce la mortalidad. El banco de prueba es el ensayo clínico. Pero eso no basta. Para que el sistema sanitario se embarque en ese proyecto tiene que asegurar que cuenta con los medios suficientes para ofrecer la prueba de manera sistemática y periódica, que sabe ejecutarla bien, en este caso, la mamografía, que hay lectores competentes, que se notifica en tiempo y forma el resultado y que se actúa en consecuencia: en caso negativo, invitarla a los dos años, en caso positivo o dudoso, invitarla en un plazo muy breve a realizar más pruebas, esta vez diagnósticas, incluido la biopsia. Y si es positiva, el sistema tiene que asegurar que ofrecerá un tratamiento, el más validado, en un tiempo récord y a un coste cero, como todo el programa. Así que no basta que un ensayo, o muchos, nos hayan enseñado que un cribado es eficaz: tenemos que asegurar que nosotros podemos y sabemos hacerlo. La responsabilidad del sistema de salud está agrandada aquí porque, como señalé más arriba, fue él quien inició el proceso.

Hay que tener un compromiso alto con el aseguramiento la calidad en toda la atención médica. Para eso están los datos, cada vez hay más y más accesibles gracias a la informatización. En los programas de cribado la evaluación continua de la calidad es una parte integral, el examen periódico de los números es obligado: porcentaje de las que acuden a la invitación, de las que resultaron positivas o dudosas en la mamografía, de las que acuden a realizar más estudios y de la comunicación de resultados , de los diagnósticos finales de cáncer, de los cánceres intervalo, de la mortalidad…

¿Se ha reducido la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres de las edades que potencialmente se benefician del cribado? He mirado los datos que publica el Ministerio. Entre 1999 y 2022, la mortalidad por cáncer de mama en España se redujo en 34% en mujeres de 50 a 64 años, un 36% las de 65 a 69. En Asturias, apenas hay cambios en mujeres de 50 a 54 años, en las de 55 a 59 disminuyó el 36%, el 49% en las de 60 a 64 y el 45% en las de 65 a 69. En Andalucía, estas cifras son algo peores, solo en las de 60 a 64 supera el 30% en las otras edades está por debajo.

Es una manera elemental de evaluar la eficacia del programa. Me interesa más examinar cómo evolucionó la mortalidad por cáncer de mama, ajustada por edad, es decir, evitando el efecto que tiene la edad sobre la mortalidad. Las cosas desde esta perspectiva tienen otra visión. En Navarra, Cantabria y Canarias se redujo la mortalidad en más del 40%, en Asturias el 20% prácticamente como en Andalucía, el 23%. Las hay peores: Aragón solo el 7%, Extremadura el 14%.

Estos desequilibrios tienen que ver algo con la eficacia del cribado, pero solo afectaría a las mujeres objeto del programa y aquí incluimos a todas. Creo que la calidad de la atención aquí es la que más afecta pues en cáncer de mama no hay prevención primaria. Así que, si estos datos son ciertos, tenemos un problema. ¿Qué ocurre en Canarias y Navarra para que experimenten esa reducción y qué en Aragón y Extremadura para que las cosas no vayan tan bien? ¿Qué ocurre en Navarra para tener esa baja mortalidad, 13 por 100.000 comparada con 27 en Aragón, la más alta?

Suscríbete para seguir leyendo