Hacer solo lo que hay que hacer

La mejor definición de calidad, al menos en medicina, es hacer bien lo que hay que hacer. Hacer las cosas bien sería la definición más inmediata. Con ese fin se crean los protocolos, guías y vías de práctica clínica. En ellas, por consenso entre todas las partes implicadas y basados en la mejor evidencia científica, se dice cómo manejar una patología, por ejemplo, cáncer de próstata, o un síntoma, por ejemplo, dolor. La fuerza de la recomendación y por tanto, la obligación de adherencia, viene determinado por la calidad de la evidencia científica en la que se apoya. La máxima, el meta-análisis. Se trata de una técnica matemática que examina conjuntamente los ensayos clínicos disponibles que alancen un mínimo de calidad. Se desarrolló para dar respuesta a preguntas que arrojaban resultados contradictorios. Más tarde se añadió su capacidad de aumentar la precisión de los estudios individuales. En el curso del último cuarto de siglo XX invadió el campo de la medicina constituyéndose en la herramienta de referencia para tomar decisiones. En ese periodo fue cuando los estadísticos refinaron el proceso para introducir métodos que identifican sesgos y heterogeneidad entre los estudios que limiten la credibilidad del análisis conjunto.

En la película "Amor en Oslo" una médica le está comunicando al enfermo el diagnóstico de cáncer de próstata y le explica cuáles son las opciones de abordaje y cuál cree ella que es la más recomendable. Tras una pausa como para dejarle asimilar la información, le dice en tono cercano: No tome usted la decisión ahora, consulte con la almohada. Durante la mayor parte de la explicación solo vemos el rostro perplejo del enfermo. ¿Tiene alguna pregunta?, le dice amablemente la médica. No, le contesta mientras se levanta como aturdido. Ya solos, el enfermero que permanece en la retaguardia le dice a la médica: creo que no ha entendido nada. La médica, sonriente, le contesta: pero si se lo he explicado todo. El enfermero sale de la consulta, quizá a buscar al siguiente paciente, y observa cómo la madre del enfermo, volcada sobre él, le pregunta con insistencia qué te ha dicho. Él, aún abrumado, no lo sabe. ¿Pero es maligno?, insiste la madre. Creo que es benigno le contesta. El enfermero que lo oye, regresa a la consulta y se lo comunica a la médica.

Es una escena que representa muy bien lo que ocurre en una consulta sobre todo ante un diagnóstico grave. El paciente queda bloqueado y ninguna palabra traspasa más allá del oído. A la médica le faltó esa parte tan importante en la comunicación médico-enfermo que es hacerse comprender, ponerse en la piel del otro. Y eso no está en los meta-análisis y solo se aprende con los maestros y con la práctica, algunos muy pronto, otros nunca.

Hacer bien lo que hay que hacer. Uno puede solicitar que le hagan a su paciente la prueba del PSA, antígeno prostático específico. Todo el proceso se desarrolló bien: la extracción de sangre, conservación y traslado, el análisis en el laboratorio, la comunicación del resultado a la médica. Está bien hecho, pero ¿había que hacerlo? ¿cuándo es aconsejable adelantarse a que la enfermedad produzca daños que se manifiesten con signos o síntomas? En teoría uno diría: siempre. Es la prevención que denominamos secundaria, detener la enfermedad una vez puesto en marcha el proceso. La primaria sería evitar que ocurra, por ejemplo, vacunar.

Los dos supuestos en los que se basa la detección precoz son que la capacidad que tiene el organismo de autorrepararse va a fracasar y que tratar en ese estadio va a ser más eficaz que cuando se manifieste clínicamente. Una tercera condición es que la prueba, en este caso PSA, clasifique bien: que no haya muchos sanos con PSA alta y muchos enfermos con PSA baja.

Suponga que a usted le preocupa el cáncer de esófago y consigue que el hagan una micro biopsia en la que examinaran su ADN. Pues encontrarán una gran cantidad de células con mutaciones cancerígenas. Ahora, ¿qué hace? Es un ejemplo extremo de adelantar el diagnóstico. Cuánto más atrás se vaya en la historia natural de la enfermedad más indeterminación, más personas serán tratadas inútilmente.

¿Los ensayos clínicos demuestran que se reduce la mortalidad de cáncer de próstata en el brazo al que se le ofrece PSA en comparación con el control? Si hacemos caso del estudio europeo, en un 20%. Quizá por eso a nuestro paciente le habían recomendado la prueba. Pero, ¿descubrió un cáncer mortal? A los 70 el 35% de los hombres tienen cáncer de próstata, el 50% a los 80. La mayoría indolentes. Si se busca, se encuentra, pero tratarlos tiene un coste para la salud. Tenemos que aceptar que la anormalidad es un parte normal de la vida. Hacer las cosas bien no basta, hay que hacer lo que hay que hacer y no más ni tampoco menos. Y eso es lo más difícil.

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