Menos no es siempre más

En el siglo XX, los inuit empezaron a tener contactos más frecuentes con los occidentales y la exposición a microbios par los que no tenían defensas, En la década de 1950, experimentaban las tasas más altas de tuberculosis jamas observadas.

Cuando empecé a ejercer la medicina, la tuberculosis era todavía una amenaza. A todos los pacientes que ingresaban en nuestro servicio les pedíamos tres exámenes de esputo para detectar el bacilo de Koch y les inyectábamos en la piel una proteína del bacilo, la tuberculina, para observar la reacción cutánea al cabo de 48 horas. Si se induraba era que ese paciente tenía o había tenido contacto con el bicho. Creo que exagerábamos en las precauciones. Pero cuando no encontrábamos la causa de la patología, muchas veces insidiosa, nos inclinábamos por hacer un tratamiento antituberculoso de prueba. Y no era raro que mejorara. La "gran simuladora", la llamábamos. En ese hospital aún se ponía la vacuna BCG a todos los nacidos, una práctica ya entonces discutible por dos razones. La primera, que no había pruebas claras de su eficacia. Los que la defendían argumentaban que evitaba las formas de tuberculosis infantiles. La segunda, que esa vacuna producía cierta inmunidad que enturbiaba los resultados de la tuberculina. Porque los vacunados podían reaccionar positivamente tanto por una infección como por la BCG, de manera que hacía difícil la investigación de un brote y la indicación de quimioprofilaxis.

Años después pude comentar con el Dr. Comstock, en Johns Hopkins, todas estas dudas. Me recibió en su despacho, un hombre alto, huesudo, de palabras justas, ya en el final de su brillante carrera. En resumen, me dijo que de usar una BCG, algo que no desaconsejaba (creo que pensó que en España teníamos la misma prevalencia de tuberculosis que en los países del tercer mundo a los que asesoraba la universidad) utilizáramos una que se fabricaba en un país asiático que no recuerdo.

El Dr. Comstock era muy conocido entre los que nos dedicábamos a la prevención de la tuberculosis porque había sentado los criterios de quimioprofilaxis. Había realizado un soberbio ensayo clínico para evaluar la eficacia de un tratamiento preventivo con isoniacida (la potente droga antituberculosa recientemente diseñada) en la población inuit de Alaska. Demostró que una pastilla diaria durante 12 meses reducía el riesgo de progreso desde la infección a la enfermedad. Usó la tuberculina para detectar a los infectados que no tenían manifestaciones de enfermedad. Creo que es la primera enfermedad para la que se tiene una estrategia de quimioprofilaxis. Prevención que denominamos secundaria: detener el proceso antes de que produzca daños.

Recordé ese ensayo porque al mismo tiempo un grupo danés realizó un ensayo clínico similar en la población inuit de Groenlandia, un país que ahora es noticia. El Programa de Tuberculosis realizaba desde 1955 cribado masivo anual con radiología, esputo, vacunación con BCG y detección con tuberculina. A los dos años el 100% de los habitantes se había examinado y cada persona tenía una ficha abierta con los datos más importantes. En 1956, año del segundo viaje del Misigssut, el barco que transportaba desde Dinamarca el equipamiento y los profesionales para el cribado, se inició el ensayo clínico para evaluar la eficacia de la quimioprevención. Lograron una participación del 80% de la población elegida y un control riguroso sobre la adherencia a la medicación preventiva en los infectados no enfermos. Pero por prudencia la cantidad de isoniazida administrada fue muy baja; además, a los tres meses de tratamiento prescribían un descanso de 3 meses antes del siguiente ciclo. El resultado fue que la medicación solo prevenía el 29% de los casos de manera que solo uno de cada 250 sujetos que tomaban isoniacida evitaba la enfermedad. En cambio , en el ensayo en Alaska, con una dosis más alta, se redujo la incidencia de enfermedad en el 69%.

A pesar del magnífico diseño del ensayo clínico de Groenlandia, publicado en el boletín de la OMS como muestra de la inquietud de esta agencia por el problema de la tuberculosis, apenas tuvo repercusión y reconocimiento. De él debemos destacar que todo el proceso contó con gran participación comunitaria, un concepto d aún no había cristalizado, habría que esperar a Alma Ata (1978). Una vez por semana cada hogar debía enviar a un representante para recoger las pastillas de todos los miembros. Antes se habían elegido y entrenado voluntarios como distribuidores de pastillas, uno por cada 100 participantes. Sus funciones eran registrar la fecha, código del fármaco y número de comprimidos repartidos semanalmente. Los seis años de observación se refieren a persona tiempo, una novedad en los estudios epidemiológicos. No se trata del tiempo calendario sino el tiempo de observación de cada unidad: persona, hogar o población. Esto hace mucho más preciso las estimaciones. Pero cometieron el error de no administrar una dosis terapéutica, una prudencia que he observado muchas veces: por temor a los efectos secundarios, se reduce la dosis o el tiempo con lo que la medicación no tiene la eficacia esperada.

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