La evaluación de la tecnología sanitaria

Oigo, un poco indiscretamente, una conversación donde un matrimonio comenta que estaban muy esperanzados con el nuevo tratamiento que iban a recibir en un hospital público para detener la progresión del Alzheimer. Habla casi todo la mujer, el marido es el que sufre la enfermedad. Se quejan de que a última hora la ministra decidió no financiarlo: o es para todos o para ninguno, dijo la ministra-en palabras de la esposa- y como es muy caro, para ninguno. Ellos cumplían los estrictos criterios para recibirlo. "No estamos dispuestos a perder ese tren, reduce la progresión en el 30%. Tenemos cita en una clínica privada, todo lo que tenemos lo invertiremos en ello".

Desde hace muchos años existen 4 medicamentos con moderada utilidad para enlentecer la progresión del Alzheimer, tres se basan en reducir el déficit de acetilcolina, un neurotrasmisor, mediante la inhibición de la enzima que la degrada, la colinesterasa. El cuarto, reservado para demencias más avanzadas, se basa en que estos pacientes tienen más glutamato y actúan sobre un receptor. Es lo que hay, poco esperanzadores.

La investigación farmacológica tenía grandes ilusiones depositadas en la irrupción de los fármacos biológicos que tanto éxito han tenido en muchas enfermedades, como las mediadas por la inmunidad o el cáncer. Pero hasta ahora los resultados habían sido decepcionantes. Se abrió un rayo de luz cuando los investigadores pudieron reducir o casi hacer desaparecer el amiloide en ratones preparados para acumularlo en el cerebro, como hacen los pacientes que padecen Alzheimer. Esa proteína forma placas que junto con ovillos neurofibrilares son marcadores gráficos de esta enfermedad. Los hicieron con unos anticuerpos especiales, llamados monoclonales porque son muy específicos y están producidos por un clon de los linfocitos que hacen los naturales. Pura ingeniería genética que le valió al argentino Milstein el Nobel a hace ya 42 años.

Los dos fármacos que la Agencia Europea del Medicamento aprobó son el donanemab ( mab quiere decir anicuerpo monoclonal, cualquier medicamento que acabe así está hecho con esa técnica) y el lecanemab. El primero elimina el amiloide ya depositado el segundo lo hace visible a los basureros del cerebro. Con ese conocimiento de la biología y los resultados en ratones, se realizaron todas las fases ensayos clínicos siguiendo el protocolo prescrito. La última, con cientos de pacientes, la mitad recibieron el tratamiento la otra placebo. Resultados pasados 2 o 3 años ¿qué vieron? Los dos ralentizan la progresión de la enfermedad, un efecto estadísticamente significativo con efectos adversos tolerables. Por eso las agencias del medicamento aprobaron su uso. Pero una cosa es que sea estadísticamente significativo, es decir, que las diferencias encontradas difícilmente se deben al azar y otra que el tamaño de efecto sea clínicamente relevante. Ahí es donde radica la discusión. Con lecanemab se consigue una reducción de la progresión en la escala de demencia de 0,5 puntos en 18 meses, respecto al placebo. Veamos, la máxima puntuación es 30, cuando entran en el ensayo tienen de media 3,2, es demencia leve o deterioro cognitivo. El grupo experimental aumenta 1,2 puntos el placebo 1,7. Para el donanemab a las 76 semanas con el medicamento pasó de una puntuación 3,8 a 5 y en el placebo a 5,68, es decir, 0,68 menos rápido. El problema con el donanemab es que debido a su forma de acción es más propenso a producir hemorragias cerebrales al vaciar de placas de amiloide los vasos sanguíneos. Desde el punto de vista clínico, hay acuerdo que eficacias menores de un punto por año no tienen relevancia.

Y ahí viene otro motivo de discusión. El instrumento clínico empleado para valorar la eficacia, se denomina CDR -SB, es muy sensible a pequeños cambios, cambios que muchas veces ni familiares ni cuidadore aprecian. Naturalmente, algunos, unos pocos, se beneficiarán mucho. Para otros pocos será perjudicial. Y para la mayoría no tendrá apenas efecto ¿Quienes son unos y otros? Esa es la gran pregunta que se hace desde siempre la medicina. En el caso de estos fármacos tenemos que tratar entre 15 y 20 para que uno obtenga ese pequeño beneficio, los otros no tendrán más que molestias y algún efecto adverso.

Lo curioso de estos ensayos es que se confirma que se reduce el amiloide. Una evidencia que debería correlacionarse con la clínica. Sin embargo, probablemente porque esos depósitos de proteínas no sean la causa o no lo sean de la forma en que las vemos, esta reducción apenas se traduce en mejoras.

La indicación y financiación de la tecnología sanitaria se somete a exámenes minuciosos y objetivos. Se estudia el coste, la efectividad medida en ganancia de años de vida ajustados por la salud. Para tomar la decisión de no financiación, la ministra se basó en los Informes de Posicionamiento Terapéutico. En ellos se concluye que estos medicamentos no ofrecen la eficacia necesaria para que entren en el catálogo de prestaciones. Posicionamiento que coincide con el de la agencia más respetada, la NICE del Reino Unido. El dinero claro que cuenta, pero también o más la eficacia.

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