La paradoja del cuidado

Mientras se anuncia que la nueva Ley de Salud Mental de Asturias se debatirá en los próximos meses en la Junta General del Principado, una noticia sacudía a nuestra comunidad. Un hombre con problemas de salud mental fallecía durante una intervención cuyo propósito era conducirlo a recibir atención sanitaria. Desconocemos todavía las circunstancias concretas del caso y no corresponde anticipar ningún juicio sobre las decisiones adoptadas por quienes intervinieron. La investigación deberá esclarecer lo sucedido.

Pero, con independencia de cuáles sean sus conclusiones, la tragedia deja al descubierto una pregunta que merece ser pensada: ¿qué hace posible que una sociedad llegue a considerar legítimo actuar sobre el cuerpo y la libertad de una persona en contra de su voluntad precisamente para protegerla?

La cuestión no reside únicamente en si, en determinadas circunstancias excepcionales, puede llegar a justificarse una intervención involuntaria. El verdadero problema es que toda actuación de ese tipo exige una legitimación ética especialmente rigurosa, precisamente porque supone coaccionar la libertad de una persona en nombre de su protección. La nueva ley reconoce esa tensión al establecer que tales medidas solo pueden adoptarse de forma excepcional y conforme a los principios de necesidad, proporcionalidad y mínima intervención. Ahora bien, toda excepción necesita una justificación. Y esa justificación no es únicamente jurídica o clínica; también descansa sobre una determinada manera de comprender a la persona necesitada de ayuda.

En este contexto, la nueva ley incorpora avances relevantes en la protección de los derechos de las personas con problemas de salud mental. Entre ellos destacan el reconocimiento de la voluntariedad como principio general de la atención, la limitación de las intervenciones coercitivas a situaciones estrictamente excepcionales y el compromiso explícito con la lucha contra el estigma. Asimismo, define el estigma como el proceso por el cual una persona queda reducida a una característica que eclipsa su identidad y justifica un trato desigual.

Tomada en serio, esa definición también interpela a quienes trabajamos en los servicios de salud mental. Toda práctica coercitiva presupone una determinada forma de comprender a la persona. Y toda forma de estigmatización comparte una misma lógica: sustituir una historia por una categoría. Dejamos de preguntarnos qué le ha ocurrido a alguien y empezamos a creer que ya sabemos quién es porque conocemos su diagnóstico.

El diagnóstico psiquiátrico constituye una herramienta clínica imprescindible. Permite orientar la evaluación, facilitar la comunicación entre profesionales y planificar la atención. El problema no aparece cuando diagnosticamos, sino cuando el diagnóstico deja de entenderse como un juicio clínico necesariamente provisional y abierto a revisión para convertirse en la explicación definitiva de una persona.

En ese momento, la categoría corre el riesgo de adquirir un peso desproporcionado en nuestra forma de comprender el sufrimiento. Expresiones como "no tiene conciencia de enfermedad", "es peligroso" o "es un esquizofrénico" –además de otras, por desgracia todavía frecuentes, como "es un límite", "es una histérica" o "es un rentista"– pueden dejar de funcionar como descripciones clínicas abiertas a revisión para convertirse, casi sin advertirlo, en una forma de mirar a la persona. Y cuando eso ocurre, su biografía, sus circunstancias, sus vínculos, sus valores y su propia voz van perdiendo presencia en la deliberación clínica.

No es el diagnóstico el que legitima una intervención involuntaria. Esta requiere siempre una deliberación individualizada del riesgo (daño físico o vital inminente para sí misma o para terceros), de la capacidad de la persona para decidir en ese momento, de la proporcionalidad de la medida y de la inexistencia de alternativas menos restrictivas. Pero cuanto más queda eclipsada la singularidad de una persona por el peso de una categoría clínica (la existencia por la esencia), mayor es el riesgo de que esas deliberaciones dejen de experimentarse como un juicio prudencial y excepcional para comenzar a percibirse como la consecuencia casi natural del diagnóstico.

Quizá ahí resida la conexión más profunda entre estigma y coerción. La nueva ley los aborda como dos cuestiones diferentes: el primero aparece asociado a los prejuicios sociales; la segunda, a la regulación de determinadas prácticas asistenciales. Sin embargo, quizá no sean dos problemas independientes. El riesgo de la coerción no comienza cuando una persona es inmovilizada, ingresada o tratada contra su voluntad. Comienza mucho antes, en la forma en que es comprendida. Cuando determinadas categorías –como la peligrosidad, la falta de conciencia de enfermedad o la incapacidad para decidir– dejan de funcionar como herramientas clínicas para convertirse en el modo predominante de mirar a una persona, se configura, de forma invisible y silenciosa, un marco conceptual que puede hacer más fácil justificar restricciones excepcionales de su autonomía. No porque esas categorías conduzcan inevitablemente a la coerción, sino porque modifican el horizonte desde el que la pensamos y la legitimamos.

Precisamente por eso la nueva ley resulta oportuna. Si combatir el estigma significa negarse a reducir a una persona a una característica que eclipsa o deteriora su identidad, esa exigencia no puede limitarse a las campañas de sensibilización dirigidas a la sociedad. Debe alcanzar también nuestras propias categorías, nuestro lenguaje y nuestras prácticas asistenciales.

Ello no significa negar que existan situaciones en las que una intervención involuntaria resulte inevitable. Sería ingenuo sostenerlo. Significa, más bien, aceptar que cada vez que una sociedad decide actuar contra la voluntad de uno de sus miembros entra en un territorio éticamente excepcional que exige la máxima prudencia. Y esa prudencia comienza mucho antes de la intervención: comienza en la forma en que miramos y comprendemos a la persona sobre la que vamos a intervenir.

Quizá esa sea la principal enseñanza que deja la tragedia vivida estos días en Asturias. No la de desconfiar de quienes intervinieron, que actuaron en circunstancias de enorme complejidad, ni la de cuestionar de forma apresurada la legitimidad de determinadas intervenciones. La enseñanza es otra: si una sociedad se atribuye el poder excepcional de limitar la libertad de una persona en nombre de su protección, también debe imponerse el deber ético permanente de revisar críticamente los conceptos, los discursos y las prácticas que hacen posible y legítimo el ejercicio de ese poder.

Las leyes cambian el derecho. Mucho más difícil es cambiar la mirada. Sin embargo, es precisamente ahí donde comienza la lucha más profunda contra el estigma y la coerción: cuando dejamos de permitir que las categorías eclipsen a la persona y volvemos a dirigir la mirada hacia aquello que la hace singular. Y es ahí, quizá, donde vuelve a salir el sol.

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