Los límites de la prevención

Me imagino un consejo de los ministros autonómicos donde se discute el presupuesto. Todos quieren más. El de sanidad se lleva casi la mitad y sus demandas (sus necesidades) no dejan de crecer. Las miradas se centran en él: "Gastas mucho en tratamientos que son muy caros, todo cambiaría si invirtierais más en prevención".

Este era el argumento repetido durante decenios cuando aún no se habían creado los sistemas sanitarios y la industrialización había causado tantos destrozos que provocó el nacimiento de lo que se denominaba la medicina social. Esos adelantaos proponían que el Estado se ocupara de la salud y en especial de la prevención. Un Estado que tradicionalmente se preocupaba de evitar y controlar las epidemias, incluso cuando aún no se sabía cómo se producía. En Venecia se obligaba al pasaje de los barcos que venían de oriente a permanecer en puerto durante días, cuando eran cuarenta, la cuarentena. En el XIX y primeras décadas del XX los ministerios de gobernación u orden público tenían potestades para investigar y aislar sujetos o poblaciones con riesgo de difusión de enfermedades o trastornos sociales. Pero los argumentos más poderosos se desarrollaron después de la segunda guerra mundial. Una sociedad descompuesta y empobrecida. En las primeras décadas de ese siglo habían surgido modelos de asistencia para los trabajadores con fin de reparar su salud para que siguieran produciendo. No había prevención, los hospitales eran fundamentalmente quirúrgicos. La prevención, en España, estaba en manos de las direcciones de sanidad dependientes del ministerio de gobernación: ahí había consultorios para enfermedades transmisibles y se ocupaban de las vacunaciones.

Esa visión estaba siendo cuestionada por los economistas, higienistas y sociólogos de la salud. La propuesta era implantar un sistema de asistencia universal con una buena estructura preventiva. Argumentaban que al principio el gasto sería muy alto dadas las necesidades no atendidas de tanta población pobre y desamparada. Pero pronto, curados, serían una fuerza productiva que contribuiría a las arcas públicas mientras el sistema sanitario dejaría de gastar en curación volcado en lo más económico y eficaz que es la prevención. Un argumento poderoso desde el punto de vista de la lógica. Pero la realidad lo desmiente. El gasto sanitario no dejó de crecer y no porque no se haga prevención. Se hace y mucha, demasiadas veces ineficaz o escasamente coste/eficaz. Los ejemplos son múltiples.

Es desolador examinar la tabla de actividades preventivas clínicas que son altamente recomendables porque su coste es netamente inferior a los beneficios en años de vida ganados ajustados por la salud. Las vacunaciones son una de ellas. Y el cribado neonatal de un número de enfermedades, problemas genéticos o disposiciones. Se podría denominar ingeniería de la salud, actividades muy organizadas que no recaen sobre el sistema asistencial, comparable a otras no clínicas como clorar las aguas o asegurar aire y alimentos limpios. Los denomino de ingeniería porque en principio son para todos, como la cloración y exigen una organización casi fabril. Más difusas, confusas y profusas son las que realiza cada sanitario en su consulta tras un acuerdo con su paciente. ¿Cuándo debe empezar a controlar mi tensión arterial, mi colesterol, mi glucemia? Se podría argumentar que ahorraríamos muchas enfermedades, y gasto sanitario, si pronto descubriéramos a las personas con alteraciones en uno de esos parámetros. Porque es fácil pensar que una buena prevención se podrían evitar muchos cánceres y trastornos circulatorios, las dos grandes causas de enfermedad y muerte. Sin embargo, no hay tantas actividades preventivas que hayan pasado los filtros de los exámenes serios y exhaustivos. Que se tenga certeza de que el beneficio de realizarlas es importante solo el cribado de cáncer colorrectal en mayores de 50 años; el cribado de cáncer de cuello de útero; la detección de hipertensión a partir de los 18 años y el más coste eficaz de todos: consejo en consulta de abandono de tabaco. Si no somos tan exigentes y estamos dispuestos a realizar actividades preventivas sobre las que haya certeza de su beneficio pero este es moderado, o bien que la certeza sea moderada pero el potencial beneficio sería grande, podríamos incluir el uso juicioso de estatinas en personas con hiperlipidemia y algún factor de riesgo adicional, el cribado de cáncer de mama a partir de los 45, el discutido cribado de cáncer de pulmón en grandes fumadores y la recomendación de dieta y ejercicio mediante consejo conductual a los pacientes de riesgo cardiovascular. Una recomendación, esta última como la del consejo antitabáquico, que exige tiempo, disposición y entrenamiento por parte del profesional.

Puede parecer poco pero si se hace sistemáticamente, es mucho. Y a eso hay que añadir todas las acciones del conjunto de la sociedad que favorecen la salud: educación, vivienda, saneamiento base, alimentación segura, trabajo ...

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