Dolor de cabeza con origen cervical: cefalea cervicogena

La definición de "cefalea cervicogena", según la clasificación de la International Headache Society (2013), es la ocasionada por trastornos de la columna cervical y sus elementos óseos, discales o de partes blandas, por lo general acompañada de dolor cervical, aunque no siempre. El 66% de los adultos experimenta dolor cervical a lo largo de su vida y el 54% lo ha experimentado durante los pasados 6 meses. Sólo el 5% presentará dolor crónico intenso acompañado de incapacidad funcional.

La cefalea cervicogénica es probablemente la tercera más prevalente por detrás de la cefalea tensional y la migraña; más frecuente en mujeres en la edad media de la vida y generalmente unilateral, aunque puede configurarse como bilateral, cuando el proceso se duplica (unilateral en los dos lados). El 80% del dolor cervical se produce por lesiones óseas o musculares como consecuencia de la degeneración discal y facetaria, a lo que se pueden sumar agentes externos, como traumatismo, sobrepeso, sobrecargas laborales, estrés, etc.

La cefalea cervicogénica es un síndrome. El término fue introducido por primera vez en 1983 por Sjaastad y cols. para describir una cefalea cuyas características principales eran la unilateralidad y los síntomas indicativos de afectación cervical. La cefalea cervicogénica es una vía final o un patrón de reacción frente a los estímulos nociceptivos generados en una o varias estructuras del cuello, inervadas por nervios cervicales, incluyendo discos intervertebrales, articulaciones interapofisarias, nervios, inserciones musculares, etcétera. Este modelo conceptual acepta la posibilidad de mecanismos multifactoriales y orígenes diversos.

Diagnóstico

Para confirmar el diagnóstico se deben de cumplir una serie de criterios que se sustentan en historia clínica, exploración y pruebas de laboratorio o de imagen que confirman un trastorno o lesión de la columna cervical o de las partes blandas del cuello causante de cefalea.

La valoración diagnostica debe de considerar:

-Un desarrollo de la cefalea en relación temporal con el inicio del trastorno cervical o la aparición de la lesión.

-El dolor puede irradiarse hacia el cuello y homogéneamente, extremidad superior ipsilateral.

-Muchos pacientes tienen antecedentes de traumatismo cervical directo o indirecto (aceleración- deceleración cervical) previo al inicio de los síntomas.

-La cefalea que ha mejorado o remitido simultáneamente con la mejora o remisión del trastorno o la lesión cervical.

-La amplitud de movimiento cervical se reduce y la cefalea empeora de manera significativa con maniobras de provocación. La cefalea puede provocarse por la movilización cervical, especialmente por la hiper-extensión mantenida del cuello. El dolor también puede precipitarse por la manipulación cervical, en particular la presión sobre el área cervical (articulaciones interespinosas) u occipital del lado sintomático o sobre las inserciones tendinosas de la región occipital, a lo largo del trayecto del nervio occipital mayor, cara posterior de la apófisis mastoides o sobre la porción superior del músculo esternocleidomastoideo.

-La cefalea se resuelve después del bloqueo diagnóstico de una estructura cervical o de su inervación. La infiltración anestésica de estructuras verosímilmente responsables del dolor mejora transitoriamente los síntomas. El protocolo puede incluir una serie de infiltraciones seriadas -o combinadas- de nervio occipital mayor, nervio occipital menor, raíz C2 o raíces más bajas, articulaciones interapofisarias o discos intervertebrales.

El dolor máximo se percibe en la región occipital, pero la zona frontal también está generalmente afecta. El dolor es de intensidad moderada-severa y de carácter monótono o constante, profundo y pesado, no pulsátil.

El patrón temporal de la sintomatología es remitente o crónico. El dolor crónico se observa habitualmente en fases avanzadas, mientras el patrón remitente, episódico, es característico de los estadios precoces.

Los síntomas y signos vegetativos, presentes en otros tipos de cefaleas, como náuseas, vómitos, fono y fotofobia suelen estar ausentes, si se presentan, aparecen con menor intensidad.

Aunque la mayor parte de los cuadros de cefalea son tratados por el médico general neurólogo, y el fisioterapeuta con tratamientos médicos y conservadores, los que no responden a los tratamientos convencionales son tratados en la Unidad del Dolor por el anestesiólogo mediante técnicas intervencionistas específicas.

Tratamiento

En la cefalea cervicogénica el diagnóstico y el tratamiento van estrechamente unidos. Por una parte, sólo puede reconocerse la entidad clínica demostrando el origen cervical del dolor.

En los primeros estadios de la cefalea cervicogénica, cuando los síntomas son episódicos o remitentes, el tratamiento puede ser conservador con AINE, amitriptilina, o terapia física. Los analgésicos se deben administrar de forma racional, en relación a la cronificación del proceso.

El concepto multifactorial del síndrome admite que el dolor puede originarse en varias estructuras incluyendo las articulaciones interapofisarias, los discos, los nervios, las inserciones musculares, etc.

El objetivo de los tratamientos intervencionistas consiste en reducir el contingente nociceptivo proveniente de las estructuras cervicales responsables del dolor.

Las técnicas intervencionistas en medicina del dolor de la cefalea cervicogena se deben de realizar bajo visión radioscópica o ecográfica.

En el tratamiento de la cefalea cervical se usan procedimientos o bloqueos con anestésicos locales y corticoides, sustancias neurolíticas, radiofrecuencia pulsada y/o térmica de estructuras de cabeza y cuello, ozonoterapia, ...

Según el sitio de aplicación del procedimiento terapéutico, las técnicas se clasifican en:

-Orientadas al dolor originado en estructuras osteoarticulares: facetas cervicales, atlantoaxoidea, temporomandibular, ...

-Orientadas al dolor originado en nervios craneales: nervios occipitales ( tercera rama nervio occipital, N. Arnold ), ?

-Orientadas al dolor originado en estructuras musculares: Infiltraciones / bloqueos musculares: esplenio, trapecio, escalenos, elevador de la escapula?

La radiofrecuencia térmica o pulsada de facetas cervicales, se considera como la técnica de elección en la cefalea cervicogena de origen articular (artrosis facetaria). El procedimiento se realiza en régimen ambulatorio.

Las lesiones por radiofrecuencia son lesiones térmicas. El calor es generado por una corriente de radiofrecuencia que se comunica a un electrodo que se coloca en la posición adecuada con ayuda de radioscopia o ecografía.

Las técnicas de radiofrecuencia se han desarrollado para disminuir la aferencia nociceptiva (transmisión del dolor) .

No se produce por tanto pérdida sensorial ni motora tras este procedimiento y ello evita complicaciones desagradables (secuelas por lesiones nerviosas).

Actualmente la propuesta de denervación por radiofrecuencia de los tejidos donde se supone se origina el dolor, es un método terapéutico que ofrece una razonable posibilidad de alivio duradero. La extensa experiencia en denervación por radiofrecuencia hace que se considere una técnica consolidada con mínima morbilidad (complicaciones) en manos especializadas.

Otras opciones son la ozonoterapia, acupuntura, la toxina botulínica, la electroestimulación intramuscular, la punción con aguja seca, el bloqueo o la corticoterapia de puntos desencadenantes.

Todos los tratamientos deben ser acompañadas de terapias físicas y psíquicas (biofeedback, ejercicios, masajes, movilización pasiva, magnetoterapia, etcétera).

Si existe una refractariedad en los tratamientos intervencionistas de primera línea se pueden considerar técnicas de neuromodulación (neuroestimulación periférica y espinal), la estimulación cerebral profunda, cirugía, etcétera.