20 de abril de 2018
20.04.2018
Tratamiento del dolor

Dolor pélvico crónico

El diagnóstico precoz es la clave principal en el tratamiento del dolor pélvico crónico, que es aquel que está localizado a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas y que dura al menos 6 meses

19.04.2018 | 08:51

El dolor pélvico crónico (DPL) es el dolor localizado a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas (área localizada entre el ombligo y las caderas) que dura al menos 6 meses. Puede tratarse de un síntoma de otra enfermedad o puede ser una condición en sí mismo.

Es más común en mujeres que en hombres y puede ser indicio de problemas importantes de salud. La prevalencia se estima en un 12% y una incidencia a lo largo de la vida de un 33%.

La pelvis está formada por el sacro, cóccix, Ilión, isquion y pubis, siendo el soporte de los órganos pélvicos.

El suelo pélvico es un conjunto de músculos, ligamentos y tejido de sostén que envuelve a los órganos del interior de la pelvis manteniéndolos en una posición correcta y facilitando su correcto funcionamiento.

Los músculos del suelo pélvico ayudan a la estabilidad y el equilibrio de la pelvis y la columna lumbar. La importancia que tiene una buena salud del suelo pélvico en la calidad de vida radica en que es responsable de la buena estabilidad de todos los órganos pélvicos.

La patología del suelo pélvico es un problema silente, debido a un desconocimiento de la enfermedad y además a la reticencia de reconocer los síntomas abiertamente.

Las patologías relacionadas con el dolor pélvico son muy numerosas y afectan tanto a la mujer como al hombre o a los niños, por ello el trabajo debe realizarse de forma estrecha coordinando el equipo de la Unidad Multidisciplinar, con los especialistas de referencia que incluyen: urólogos, ginecólogos, cirujanos generales, digestólogos.

El dolor pélvico crónico tiene características diferentes. Podemos describir de una forma genérica:

-Constante y de intensidad leve o agudo y parecido a un calambre.

-No sentirse en un punto específico, sino en toda la región pélvica.

-Sensación molesta de presión en la región pélvica.

-Incapacitante, interfiriendo en las actividades diarias o el ejercicio.

-El dolor puede intensificarse después de permanecer de pie durante mucho tiempo y puede aliviarse al tumbarse.

-La intensidad incapacitante del dolor puede ser tan severa que impidan al paciente realizar sus actividades diarias (trabajo, estudios), alterar el sueño o impedir la práctica de deporte.

-La causa que lo originó -infección, traumatismo, parto, etc.- puede haber desaparecido y, sin embargo, las estructuras pélvicas o intrapélvicas (músculos, ligamentos, articulaciones, etc.) estar afectadas y ser responsables de la cronificación y exacerbación de los síntomas.

La cronicidad del dolor o el origen del problema puede producir disfunciones a nivel del sistema nervioso central haciéndolo más sensible a los estímulos. Como síntomas y signos se puede expresar como:

-Dolor intenso, mantenido, intermitente

-Dolor agudo y cólico

-Sensación de pesadez interna en la pelvis

-Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia)

-Dolor con la defecación (disquecia) o al orinar (disuria)

-Dolor con los movimientos intestinales

El diagnóstico precoz es la clave principal en el tratamiento del dolor pélvico. El tratamiento estará dirigido a tratar la causa. En ocasiones, la causa puede ser difícil de encontrar, sin embargo esto no significa que el dolor no sea real y tratable. En estos casos, el tratamiento debe focalizarse en el manejo del dolor.

En relación al dolor con origen en el suelo pélvico, existe un desconocimiento importante.

Existen hábitos que alteran las buenas condiciones del suelo pélvico. En la micción y defecación realizar un pujo con el abdomen para facilitar la evacuación es contraproducente, lo correcto es realizar un acto de relajación. El suelo pélvico funciona a modo de faja, adaptándose constantemente a los esfuerzos de nuestro día a día. Si otros elementos pélvicos, del abdomen o la espalda baja se encuentran alterados por una mala biomecánica, repercutirán negativamente en el suelo pélvico, precipitando su disfunción. Asimismo, los deportes de impacto, como saltar o correr, provocan un estrés añadido a las estructuras.

La prevención es la primera estrategia para evitar los problemas de suelo pélvico. Ejercitar los músculos de suelo pélvico, evitar el sobrepeso, el estreñimiento o los deportes de alto impacto son medidas eficaces para la prevención.

El diagnóstico primario de la enfermedad causante, habitualmente está realizado por el especialista de referencia: cirujano digestivo, coloproctólogo, gastroenterólogo, urólogo, ginecólogo, etc. Cuando es remitido a la Unidad del Dolor es atendido siguiendo un modelo multidisciplinar, con la atención que realizan médicos anestesiólogos, fisioterapeutas, preparadores físicos, psicólogos, etcétera.

El plan terapéutico incluye un conjunto de herramientas y técnicas orientadas no sólo al tratamiento de los síntomas que afectan al paciente, sino también a la búsqueda y corrección de las causas.

Los objetivos en la atención al paciente con dolor pélvico deben incluir:

-Diagnóstico íntegro y global del paciente

-Control del dolor

-Regeneración tisular

-Recuperación de la función

-Reintegración psicológica

-Enseñanza al paciente

-Refuerzo físico

Existen numerosas causas que pueden originar dolor pélvico. Las principales son:

Ginecológicas:

-Dolor de la ovulación. Dismenorrea primaria (dolor menstrual sin causa aparente). Síndrome premenstrual.

-Dismenorrea secundaria: endometriosis, adenomiosis, endometritis, estenosis cervical y leiomioma.

-DIU (dispositivo intrauterino).

-Causas ginecológicas no cíclicas. Enfermedad pélvica inflamatoria. Adherencias pélvicas.

-Endometriosis: Malposición uterina. Síndrome de congestión pélvica. Prolapsos genitales.

-Dolor pélvico tras el embarazo y parto. Lesión por episiotomía.

Digestivas

-Síndrome de colon irritable (SCI). Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Diverticulosis. Hernias.

-Dolor poscirugía rectal/anal.

Urológicas

-Síndrome miccional crónico (obstructivo o irritativo). Síndrome de vejiga hiperactiva. Cistitis crónica, cistitis intersticial.

-Infecciones urinarias de repetición. Incontinencia urinaria.

-Síndrome uretral. Prostatitis. Implantación de dispositivos peneanos. Prostactetomia. Divertículos uretrales.

-Riñón pélvico ectópico. Urolitiasis. Obstrucciones ureterales.

Neurológicas y musculo-esqueléticas

-Atrapamiento de un nervio pudendo. Atrapamiento de nervios perineales/anales.

-Alteración musculo-esquelética: disfunción sacroilíaca, sínfisis púbica, coccigodinia.

-Afectación músculos del suelo pélvico: hipertonía, disfunción pelviperineal.

El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Si se puede determinar una causa específica, el tratamiento se centrará en esa causa. Sin embargo, si no es posible identificar una causa, el tratamiento se enfocará en el control del dolor y de los demás síntomas.

1. Tratamiento médico:

-Analgésicos. Anticomiciales.

-Tratamientos con hormonas.

-Antibióticos.

-Antidepresivos.

El tratamiento del dolor pélvico desde las Unidades del Dolor cuando se ha determinado la causa, se pueden aplicar tratamientos específicos.

2. Tratamientos intervencionistas

-Bloqueos nerviosos de anestésico local: caudal, bloqueo del nervio pudendo, infiltración vestibular. Habitualmente tienen un valor diagnóstico, aunque en muchos casos pueden ser una parte más de la terapéutica.

-Bloqueos simpáticos en el dolor pélvico. Bloqueos diagnósticos: el ganglio impar (Ganglio de Walter), los plexos hipogastrios y en la cadena simpática paravertebral lumbar L2.

-Radiofrecuencia de raíces Sacras S2, S3, S4, uni o bilateralmente: El tratamiento mediante pulsos de radiofrecuencia se realiza guiado por Rx en forma de escopia en quirófano.

-Tratamiento mediante neuromodulación sacra: La estimulación selectiva de raíces sacras ha sido preconizada como técnica de elección en el tratamiento de dolor perineal y disfunción orgánica pélvica.

-Tratamiento mediante estimulación eléctrica de suelo pélvico y biofeedback.

-Neuroestimulación (estimulación de la médula espinal). Este tratamiento consiste en implantar un dispositivo que bloquea las vías nerviosas para que la señal de dolor no llegue al cerebro. Puede ser efectivo, según cuál sea la causa del dolor pélvico.

-Inyecciones en los puntos desencadenantes del dolor (Puntos gatillo). Anestésico local, toxina botulínica.

-Terapias regenerativas aplicando sustitutos biológicos para mantener, restaurar o mejorar la función de órganos y tejidos en el cuerpo humano: suero autólogo condicionado, ozonoterapia.

Los tratamientos de fisioterapia son una parte muy importante en el abordaje del dolor pélvico crónico, también mejoran otros aspectos como la calidad de vida, la sintomatología urinaria y gastrointestinal, la función sexual y los aspectos psicológicos.

Los ejercicios de estiramiento, masajes y otras técnicas de relajación pueden mejorar el dolor pélvico crónico. La electroterapia se considera la terapia más idónea para mejorar la sintomatología pélvica. Técnicas de biorregulación.

El tratamiento psicológico/psiquiátrico es fundamental cuando se asocian síntomas de depresión, ansiedad, trastorno de la personalidad.

En ocasiones es necesario recurrir a la cirugía abierta o laparoscópica.

La clave en el tratamiento del dolor pélvico crónico es el planteamiento de estar ante una patología compleja. Se debe realizar un enfoque multidisciplinar, identificando y tratando los múltiples generadores de dolor.

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