09 de octubre de 2011
09.10.2011

El fracaso terapéutico

09.10.2011 | 02:00
El fracaso terapéutico

Si tuviera que identificar los problemas más importantes del sistema sanitario, pondría en uno de los lugares más altos el fracaso clínico con los pacientes crónicos. El problema es de envergadura porque estamos hablando de la medicina actual. No es que los médicos y las enfermeras no sepan lo que tienen que hacer. El conocimiento científico está hoy día más divulgado y accesible que nunca. El problema es que no siempre se hace lo que es mejor para el paciente, por diferentes motivos que no voy a tratar ahora, y lo más importante: que el paciente no sigue el consejo. La falta de adherencia al tratamiento es la norma más que la excepción. De manera que a pesar del esfuerzo terapéutico, la mayoría de los pacientes crónicos están mal controlados. Por ejemplo, sólo el 25% de los hipertensos consigue mantener una presión arterial normal, una proporción semejante a la de diabéticos bien controlados. Sin embargo, el número de medicaciones que se recetan para tratar estas enfermedades es más que suficiente. Por lo tanto, no es que el sistema no ponga sus recursos al servicio del paciente ¿es él el que fracasa? Creo que no: fracasa el sistema.


Cuando un paciente no alcanza los objetivos propuestos, lo más normal es que el médico intensifique el tratamiento, le reconvenga para que lo cumpla, quizá lo amenace con las consecuencias para la salud de no hacerlo y es posible que lo riña, más o menos cariñosamente; pero es raro que intente ver la enfermedad desde la posición del paciente. No lo hace porque no tiene tiempo, no está entrenado para ello y no lo considera, en general, parte de su trabajo. La formación médica tradicional se centra en enseñar qué pruebas diagnósticas hay que pedir para saber qué enfermedad padece el paciente y qué tratamiento recomendar para mejorar el pronóstico.


Pensemos en ese paciente hipertenso y diabético que no cumple. No sería raro que además fuera obeso, sedentario, quizá tenga el colesterol alto, sus arterias estén dañadas y sea bronquítico crónico. El médico le ha recomendado entre 8 y 10 medicamentos y un montón de actividades: controlar la glucosa, mirar sus pies, adelgazar, hacer ejercicio, comer más vegetales, medirse la presión arterial regularmente, tomar inhaladores? Un programa que le puede llevar casi dos horas diarias, ¿cómo diablos va a cumplirlo? Mientras recibe todas esas recomendaciones el paciente probablemente las acoja con sumisión e intención de cumplirlas, al mismo tiempo que siente una cierta culpabilidad por no hacerlo. Es como si el médico fuera propietario de la enfermedad y él contrajera obligaciones, no consigo mismo sino con el médico.


El primer paso para conseguir que se cumpla el tratamiento es que el paciente se apropie de la enfermedad: conocerla, entenderla, saber los pros y contras de los tratamientos y compartir las decisiones terapéuticas con el médico. Además, el médico tiene que saber cuáles son las circunstancias vitales del paciente, los factores que pueden facilitar un obstaculizar el tratamiento. Por eso es tan importante la medicina de familia, o de comunidad. Y por eso es tan importante el equipo de atención primaria. He hablado siempre del médico, es él quién diagnostica y receta. La ventaja de la enfermería es que tiene una capacidad y formación para ponerse en la situación del paciente. Sin la contribución de la enfermería, y muchas veces de la asistencia social, es muy difícil conseguir que los pacientes logren ejecutar sus planes de salud. Porque son verdaderos planes que hay que diseñar, buscar apoyos para el día a día y hay que ver cómo se vigila que todas esas actividades -tomar la medicación, medir la glucemia, hacer ejercicio?- realmente se cumplan; y si no se hace, intentar identificar las causas del fracaso y proponer soluciones. Ser un enfermo crónico no es fácil, no basta con ir regularmente a la consulta y proponerse tomar la medicación: es todo un programa vital.


En el siglo XIX, anteayer como quien dice, apenas había medicamentos útiles. La mejor medicina consistía en consejos higiénicos. Las «sex res non naturales»: comida y bebida, aire y ambiente, movimiento y descanso, sueño y vigilia, excreciones y secreciones y afectos del ánimo. Hoy la potencia terapéutica es enorme, pero su eficacia depende del buen uso y de la incardinación con un estilo de vida adecuado. La presión asistencial reduce el acto médico a un rápido diagnóstico y una precipitada medicación, más o menos ajustada a las necesidades. Parte de esa presión se debe al fracaso terapéutico. Es necesario que la atención médica se centre en el paciente, que él exija, y el sistema facilite, la corresponsabilidad. Es un objetivo por sí mismo. Además creo que ayudaría a mejorar el uso de los servicios y a su eficacia.

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