El dolor es un síntoma que afecta a una de cada tres personas y, según la Asociación Internacional de Estudio del Dolor, se define como "la respuesta sensitiva, emocional y subjetiva desagradable asociada a una lesión potencial o real de un tejido". El dolor es un dato decisivo junto a la tensión arterial, frecuencia cardíaca-respiratoria y temperatura corporal; aunque, a diferencia de ellos, es un parámetro de difícil cuantificación. Históricamente, el pionero en tratar monográficamente el dolor fue el Dr. John Bonica, anestesiólogo de la Universidad de Washington (Seattle), al crear la primera Unidad Multidisciplinaria del Dolor, hacia el año 1960.
Ante un cuadro clínico de dolor, lo primero que el médico debe preguntar es su forma de presentación, rápida o lenta; su localización inicial y posible irradiación; el tipo de dolor, sea punzante, opresivo, eléctrico; su intensidad y forma evolutiva, sea aguda, con plazo inferior a 15 días o crónica, con duración superior a 3 meses; y, finalmente, su eventual resolución, espontánea o bajo tratamiento.
Según su etiología, el dolor puede ser de tipo neuropático, como una ciática; vascular, por falta de riego arterial; inflamatorio, sea visceral, como en la apendicitis o muscular -de partes blandas-, como en la fibromialgia; y oncológico, producido por la invasión tumoral o secundario a la misma, implicando un 33 por ciento del dolor crónico.
Dicho lo cual, el dolor es un síntoma subjetivo que dependerá de la interpretación del paciente y, por eso, su intensidad es difícil de cuantificar en niños y pacientes mayores o con demencia senil mediante las tablas subjetivas convencionales (de 0-10), basadas en datos clínicos, donde un dolor de intensidad 1-3, es considerado leve; entre 4-6, moderado y entre 7-9, intenso.
Entre los cuestionarios para evaluar el dolor destaca el McGill Pain Index, diseñado en 1971 por Melzack y Torgerson en la McGill University (Montreal): Describe fielmente el tipo e intensidad del dolor padecido por el paciente, implicando hasta 78 conceptos englobados en cuatro secciones (sensorial, afectiva, evaluativa y miscelánea).
Sin embargo, la Escala de Expresión Facial es un parámetro más fiable para cifrar la intensidad dolorosa en una tabla numérica. Así, investigadores de la Universidad de California han diseñado un programa de "software" con reconocimiento de patrones faciales, capaces de medir el dolor con mayor objetividad, puesto que al tratarse de programas automatizados, carecen de sesgos perceptibles.
La mayoría de casos con dolor crónico suceden en mujeres y, aun cuando no se haya confirmado un distinto umbral de percepción (sensibilidad) de género, tampoco se ha descartado tal posibilidad. Ejemplo de ello son las cefaleas, migrañas o la fibromialgia (Síndrome de fatiga crónica), por mí descrita en un artículo previo (LNE, 17-9-2014).
Concretamente, el dolor de la fibromialgia parece debido a una baja tasa de serotonina en sangre, agravada por el estrés, causando una vasodilatación como en la migraña.
La serotonina es un agente "neurotransmisor" derivado del triptófano (un aminoácido), con "función moduladora" del cerebro sobre el estado anímico, el sueño y el dolor; del peristaltismo (movimiento) intestinal, coagulación sanguínea, densidad ósea y la libido, detectándose en sangre y en orina por su metabolito, el ácido 5-hidroxi-indolacético.
Así pues, la serotonina podría ser un marcador objetivo del dolor; aun cuando, según me comenta el Dr. Martín Carpintero, coordinador de la Unidad del Dolor en el Hospital de Cabueñes, "tal vez también sería interesante cuantificar los niveles en sangre y en orina de otros posibles mediadores en la transmisión inter-neuronal, como podrían ser el calcio, magnesio, hlutamato y la noradrenalina, con el objetivo de comprobar una relación directa entre su concentración plasmática y el grado de dolor del paciente".
La percepción del dolor viene justificada por la "Teoría de la Compuerta" de Melzack y Wall, la cual indica que en la médula espinal existe una acción competitiva entre las vías de transmisión rápida del sentido táctil (con vaina de mielina aislante) y las vías de transmisión del dolor, más lentas (sin vaina de mielina) y de menor calibre.
Así, las fibras nerviosas conductoras de la sensación táctil (A-Alfa y A-Beta) "cierran la compuerta" e impiden la transmisión del estímulo doloroso. Por tanto, si se estimulan dichas fibras, se puede reducir el umbral del dolor; lo cual sucede aplicando un "TENS", implantes neuro-moduladores que rebajan la sensación dolorosa a simple hormigueo o mediante maniobras de fisioterapia sobre la zona dolorida.
¿Qué tipo de dolor requiere ser cuantificado? Obviamente, ante un cuadro clínico agudo de presentación súbita, como la perforación gastroduodenal, que cursa con intenso dolor abdominal y exploración con "vientre en tabla", secundario a la peritonitis generada, no es preciso cuantificar la intensidad del dolor porque lo prioritario es realizar una cirugía de urgencia para poder reparar dicha perforación.
Sin embargo, ante una fibromialgia que curse con dolor muscular tórpido, intermitente, multifocal -en hombros, región inguinal...- y con puntos gatillo desencadenantes de dolor, su carácter subjetivo dificulta la adecuada valoración del paciente.
En definitiva, aceptando que el dolor genera gran morbilidad o incapacidad laboral, creo que se deberán potenciar medios más objetivos y precisos para cuantificar su intensidad, con el propósito de que los profesionales dedicados a tratarlo o controlarlo socialmente puedan evitar los casos de falsos positivos o negativos. Es decir, atender erróneamente a quien no padece un dolor somático real o, inversamente, ignorar a quien lo sufre.
A mi juicio, se deberían diseñar programas informáticos más precisos que los relativos a la expresión facial o, incluso, emplear posibles marcadores del dolor en sangre y orina. De este modo se podría facilitar la medicación y dosis requerida por cada paciente con mayor eficacia que en la actualidad.
