La cefalea en racimos es una de las cefaleas más terribles que existen. No en vano, algunos la conocen como “la cefalea del suicidio”, denominación que, de forma sumamente certera, transmite lo que puede llegar a representar para los pacientes que la padecen. Por fortuna, es una dolencia infrecuente, que afecta aproximadamente a una persona entre cada 1.000-1.500 habitantes, a gran distancia epidemiológica de la migraña, que como seguramente saben tiene una incidencia del 13 por ciento en nuestro medio.
En la clasificación de la International Headache Society (IHS) la cefalea en racimos se encuentra encuadrada, al igual que la migraña o la cefalea tipo tensión, en el epígrafe de las “cefaleas primarias”, esto es, aquellas que no son debidas a la presencia de una lesión intracraneal, sino que son, en sí mismas, la enfermedad del paciente. Sus peculiaridades clínicas hacen de ellas el paradigma de las “cefaleas trigémino-autonómicas”, entidades nosológicas que comparten la coexistencia de dolor, la cefalea propiamente dicha, con una serie de síntomas/signos indicativos de una disfunción del sistema nervioso autónomo restringidos todos ellos al territorio dependiente de la primera rama del trigémino, esto es, el ojo, la región frontal y la sien del mismo lado.
Quienes sufren una cefalea de racimo –y aquí la palabra “sufren” cobra todo su significado–, describen un dolor atroz, lancinante o terebrante, referido a la región orbitaria o a su vecindad. Expresiones del estilo “doctor, es como si me atravesaran el ojo con un taladro” o “doctor, siento que me aprietan el ojo con unas tenazas” no son nada infrecuentes y justifican por qué hay un acuerdo general en considerar a esta entidad como “la más dolorosa” de todas las cefaleas.
Es muy frecuente que los ataques se presenten de madrugada
En la cefalea de racimo se aúnan una serie de datos clínicos tan característicos que la simple anamnesis, esto es, escuchar al paciente, es más que suficiente para emitir el diagnóstico con un alto grado de certeza. La primera característica es que el paciente alterna temporadas, de incluso meses o años de duración, en las que está completamente libre de síntomas, con otras, “los racimos”, durante las cuales aqueja ataques diarios, incluso varias veces al día. Estos ataques es muy habitual que se presenten por la noche, en la madrugada, con una duración que puede oscilar entre los 15 minutos y las tres horas.
A diferencia de los pacientes con migraña, que durante las crisis suelen buscar la quietud y el aislamiento sensorial (la consabida habitación en penumbra y silencio), el paciente con una crisis de cefalea de racimo está irritable, es incapaz de quedarse quieto y, en algunos casos, puede incluso llegar a ser agresivo consigo mismo o con las personas de su entorno. El dolor afectará siempre-siempre (aunque hayan pasado años desde el último episodio) al mismo lado de la cabeza. Además, durante las crisis, el ojo estará enrojecido, con un lagrimeo más o menos florido, con el párpado algo inflamado y no infrecuentemente caído, a la par que con una llamativa congestión (o alternativamente moqueo) en la fosa nasal ipsilateral.
Los analgésicos y los antiinflamatorios están abocados al fracaso
A pesar de estas características tan diferenciadoras de otras cefaleas, no es nada infrecuente que estos pacientes tarden en ser debidamente diagnosticados (en algunas series nacionales, hasta cuatro o cinco años). Como el prototipo clásicamente asumido en la cefalea de racimo es el de un varón joven (entre los 20 y los 40 años) y, en general, muy fumador, la posibilidad de error se acrecienta de forma ostensible cuando la paciente que consulta es una mujer, en quienes la migraña es harto prevalente. La consecuencia más inmediata de este error llegará con la prescripción, que no se ajustará a lo que estos pacientes necesitan. Al contrario, comprobarán que ningún fármaco al uso les sirve, puesto que tanto los analgésicos como los antiinflamatorios e incluso los antimigrañosos (triptanes) por vía oral están abocados al más absoluto fracaso en esta patología.
Sin embargo sí hay opciones terapéuticas sumamente útiles para estos pacientes. La primera, el sumatriptán auto administrado de forma subcutánea por el propio paciente. Este fármaco propiciará que una crisis inicialmente programada para durar dos o tres horas quede yugulada por completo en tres o cinco minutos. No es infrecuente que la primera experiencia con él muchos pacientes la vivan “como un milagro”, acostumbrados como están a soportar el martirio de cada una de sus crisis. El segundo objetivo terapéutico es conseguir la abolición del racimo en el menor número de días posibles, así como reducir su frecuencia. Para ello son varias las opciones terapéuticas de las que disponemos. La elección entre una u otras vendrá determinada no solo por el diagnóstico de cefalea de racimo, sino por el contexto general del paciente (edad, patologías asociadas, tratamientos concomitantes, experiencias terapéuticas previas).
Bloquear el nervio occipital mayor del lado del dolor puede yugular el racimo desde el inicio
En la experiencia personal del autor, para un número nada despreciable de pacientes, realizarles un bloqueo del nervio occipital mayor del lado del dolor (“una infiltración” en lenguaje popular), puede yugularles su racimo desde el inicio. No en vano, este procedimiento ha pasado a estar incluido en muchas guías de práctica clínica como una de las primeras opciones a considerar en estos pacientes. En otros serán precisas tandas de medicación oral, en general durante unas semanas. Solo en casos excepcionales, que también los hay, con cuadros cronificados, diarios y refractarios a múltiples esquemas de tratamiento, estarán indicadas las opciones intervencionistas, ya en un medio hospitalario, cuya descripción excede al objetivo de divulgación de este texto.
Termino comentándoles otra experiencia/convicción personal, la de que estos pacientes, al igual que les sucede a los migrañosos, son tremendamente agradecidos a un diagnóstico y tratamiento correctos a la par que personalizados. La cefalea de base, sea cefalea de racimo, sea migraña, seguirá con ellos una buena parte de su periplo vital, pero su calidad de vida puede verse ostensiblemente mejorada si hacemos las cosas bien.
