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El error, gran maestro de la mejor medicina

Los estudios post mortem que realizan los servicios de anatomía patológica constituyen una de las herramientas más efectivas para aumentar la calidad de la asistencia

Sala de autopsia del HUCA

Sala de autopsia del HUCA Miki López

Algo sale mal en un hospital. Enfados, disgustos, reclamaciones, denuncias... ¿Qué ha sucedido? En muchas ocasiones, resulta complejo distinguir entre una negligencia de los profesionales y una desgracia accidental (o error). De entrada, es pertinente aclarar que el trabajo de los médicos es una “labor de medios”, no de resultados. Es decir, que no nos comprometemos nunca a sanar al paciente, pero sí a hacer todo lo posible para contribuir a que se cure o, al menos, a que mejore su situación: esto es la “Lex Artis”, que se plasma en protocolos de actuación. Por tanto, si el equipo médico actuó conforme a los conocimientos y el estado de la ciencia vigentes en el momento de su intervención, nos encontraremos ante una conducta diligente; pero si, por el contrario, han improvisado o se han saltado el procedimiento aplicable al caso, nos encontraremos ante una conducta negligente.

Los errores médicos y la seguridad del paciente son objetos de permanente debate desde comienzos del tercer milenio. Tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes y las instituciones, pero también para las políticas de gasto sanitario, debido a los costes directos e indirectos que genera.

Una búsqueda simple de artículos en la base de datos sobre publicaciones médicas “PubMed” utilizando las palabras clave “medical errors”[Title/Abstract] AND “medical errors”[MESH], pone de manifiesto la existencia de solo 34 artículos anteriores al año 1999 y, por el contrario, una media de 110 artículos anuales durante las últimas dos décadas, alcanzando hasta un total de 2.202 artículos. Estos datos confirman la mayor preocupación por la identificación y solución del error médico.

Este cambio cultural se debió a la publicación, por parte del Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos, del informe titulado “To Err is Human: Building a Safer Health System”, en el año 1999. Este estudio incrementó notablemente la sensibilidad a los errores en la atención sanitaria, a su impacto en la salud de las personas en términos de morbimortalidad y a los costos en salud.

Para calibrar la gran dimensión del problema, un artículo publicado en 2016 por Martin A. Makary y Michael Daniel, del Departamento de Cirugía del Johns Hopkins University School of Medicine, de Baltimore (EE UU), mostró que los errores en medicina son la tercera causa de mortalidad en Estados Unidos por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

En España y en el resto de países no se han llevado a cabo investigaciones con tal profundidad. Sin embargo, es posible que la proporción sea similar en la mayor parte de los países occidentales. De ser así, se podría estimar que hasta 30.000 pacientes morirían cada año en nuestro país a consecuencia de errores médicos de carácter grave. No obstante, esto sería solo la punta del iceberg, ya que la mayoría de los mismos o no son detectados porque no producen daño o generan un daño de carácter leve, lo que implicaría que alrededor de unos 600.000 españoles somos susceptibles cada año de padecer un error médico, ya que el número de afectados tiende a ser incluso de hasta 20 veces superior al de los muertos.

El término error aplicado a la medicina es muy amplio en el sentido estricto de la palabra. Así, se pueden considerar errores específicos del profesional, como son todos aquellos asociados con el tratamiento (medicación, tipo de tratamiento), de diagnóstico (elección del método diagnóstico, diagnóstico realizado), los de pronóstico; o bien aquellos errores de sistema que tienen como actores a todas aquellas personas involucradas de alguna forma en el cuidado de la salud, incluyéndose en esta categoría a las instituciones.

Es de gran relevancia enfocar el error de forma panorámica, sin concretar en los posibles culpables, para tratar así de detectar el mayor número y poder finalmente adoptar medidas de prevención y entrenamiento en todos los niveles del sistema de salud. La expresión “errar es humano” es real y cierto. Y es a partir de la aceptación de este concepto cuando pueden implementarse medidas de detección y prevención.

La mayor parte de los diagnósticos de certeza que se realizan un hospital tienen lugar en el servicio de Anatomía Patológica. Sabemos que, sin un diagnóstico específico de la enfermedad, el tratamiento será impreciso y el pronóstico mucho más oscuro. Así, los patólogos somos los especialistas médicos que establecemos los diagnósticos de las enfermedades de nuestros pacientes a través del estudio de las lesiones mediante muestras de células (citologías), muestras de tejido de la lesión (biopsias), o bien a través de cadáveres mediante estudios de autopsia.

Nuestros orígenes recientes se remontan a mediados del siglo XIX, cuando el tercer principio de la teoría celular postulado por el alemán Rudolph Virchow (abuelo de los patólogos y padre de la medicina moderna) manifestó que las enfermedades de los seres vivos se debían básicamente a las enfermedades de sus células. Así fundó la patología celular.

Fue entonces cuando grupos de cirujanos contemporáneos se interesaron más por estudiar las piezas quirúrgicas que operaban y menos por la propia técnica quirúrgica, y utilizaron el microscopio como herramienta básica para entender el microuniverso celular y comenzar a acuñar términos nosológicos con base científica, convirtiéndose por tanto en los primeros patólogos modernos.

La existencia de Comisiones de Mortalidad es obligatoria, según el Real Decreto de Estructura, Organización y Funcionamiento de Hospitales (RD 521/87). Están integradas por representantes de diferentes servicios hospitalarios y habitualmente están presididas por un patólogo. Realizan análisis estadísticos de la mortalidad hospitalaria de casos concretos (mortalidad materna, mortalidad de recién nacido, mortalidad por cirugía de vesícula biliar...), con revisión de las historias clínicas y estudios de autopsia, para notificar a la dirección del centro los posibles errores mediante informes internos y fomentar así la mejora de la calidad asistencial en ese hospital concreto.

Sin embargo, no existen precedentes en Asturias, y muy escasos en España, de trabajos publicados que se hayan centrado en la evaluación de la correlación diagnóstica entre las presuntas causas de muerte de los pacientes hospitalizados y los resultados tras realizar las autopsias en el centro hospitalario.

Los patólogos somos especialmente conscientes de que contamos con excelentes profesionales tanto para la práctica de la medicina clínica como en términos de calidad humana. Desde hace dos décadas, los profesionales de la salud estamos describiendo la verdadera magnitud del error en medicina. Este interés convierte la seguridad del paciente en un objeto de preocupación primordial en el cuidado de la salud.

Estudios recientes han demostrado que se producen eventos adversos/ errores hasta en casi un 4% de los pacientes ingresados. Cerca de la mitad de estas situaciones son prevenibles y hasta un 10% de ellas pueden causar directamente la muerte del paciente.

Es importante destacar también que los enfermos que sufren un efecto adverso con lesiones y/o fallecimientos suelen ser pacientes con múltiples comorbilidades. Es decir, raramente son pacientes previamente sanos, como se tiende a pensar. En esta línea, estudios previos han puesto de manifiesto que menos del 10% de los pacientes fallecidos por discrepancias tipo I habrían sido dados de alta vivos, y que menos del 1% habrían sobrevivido tres o más meses en buen estado de salud y cognitivo.

Los profesionales de la salud también sufrimos consecuencias relevantes derivadas de los errores, especialmente psicológicas. Nuestros fallos los pagamos con la moneda de la frustración y de un mayor compromiso moral, pero también somos objeto de condenas económicas e incluso de privación de libertad, si finalmente se demuestra negligencia. No obstante, es nuestra sociedad la que acaba asumiendo los costes más grandes, ya sea por la pérdida de productividad y/o por un bajo nivel de salud poblacional, si finalmente estos errores no se registran, vislumbran y se solucionan. Ignorarlos o taparlos evita la mejora de nuestra calidad asistencial.

Finalmente, los estudios de autopsia son una herramienta esencial de calidad hospitalaria que permiten evidenciar los errores en medicina. En este sentido, desde la mesa de autopsias los patólogos podemos “salvar vidas” dando visibilidad e impartiendo docencia sobre aquellas patologías que de manera directa o indirecta hayan desencadenado la muerte de nuestros pacientes.

Los fallos más frecuentes, en el diagnóstico de tumores

Sin otro ánimo que fomentar las buenas prácticas en la profesión, el servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) ha llevado a cabo un análisis de las discrepancias diagnósticas en 694 autopsias de adulto practicadas en nuestro centro sanitario. El estudio abarca un periodo de una década (2008-2017) y ha sido publicado online este mismo año. ¿Cuáles son las conclusiones?

  1. Hemos observado que en hasta un 57,6% de los casos se identificaron discrepancias en los diagnósticos de sospecha de muerte o ante mortem presentes en las historias clínicas de los pacientes y los hallazgos de autopsia obtenidos por el equipo de patólogos, aunque la mayoría eran de rango menor (39,3%).
  2. En el grupo de las discrepancias mayores (18,3%), 63 autopsias (9,1%) mostraron discrepancias tipo I, que son aquellas en las que el curso de la enfermedad es modificable terapéuticamente, prolongado así la supervivencia del paciente. Pero en estos casos las posibilidades de mejora no fueron detectadas.
  3. Dentro de este grupo, el grueso de las situaciones correspondió a neoplasias malignas, o sea, tumores (57,1%), especialmente de origen gastrointestinal con cerca del 28% de los casos. Tras el cáncer, fueron las enfermedades infecciosas (23,8%) y después el embolismo pulmonar (15,9%). Por otra parte, 64 autopsias (9,2%) fueron clasificadas como discrepancias tipo II, que son errores en el diagnóstico de la patología que, aunque se hubieran identificado en vida, esto no habría hecho posible prolongar la supervivencia del paciente. Dentro de este grupo, la mayor parte correspondió a patologías isquémicas en órganos vitales (37,5%), especialmente el infarto agudo de miocardio (18 casos), seguido de broncoaspiraciones (18,7%), coagulación intravascular diseminada (CID) (15,6%), hemorragias masivas (9,4%) y otros procesos.

El artículo proporciona más detalles, especialmente sobre aquellos servicios del hospital que son más susceptibles de generar discrepancias mayores en los estudios de autopsia, sobre todo por la complejidad de los pacientes que manejan. No obstante, conviene destacar que las autopsias son una herramienta esencial de calidad hospitalaria para vislumbrar los errores ante mortem significativos. También se pone de manifiesto que el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) muestra una proporción de discrepancias mayores en rangos similares a los mejores hospitales de referencia mundial. En esta línea, y en pro de fomentar una medicina basada en la identificación y corrección de errores, hemos creado, a través a la Universidad de Oviedo, un título de Experto Universitario en el Error en Medicina.

Más información en:

  • Yaiza Rey-Fanjul, Iván Fernández-Vega. Análisis de las principales discrepancias clínico-patológicas mayores en adultos en los estudios de autopsia de un hospital de tercer nivel en la década 2008 2017. Revista Española de Patología, 2020. https://doi.org/10.1016/j.patol.2020.02.003
  • Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016;353:i2139. https://doi.org/10.1136/bmj.i2139

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