ELIECER COTO GARCÍA | Especialista en Inmunología del laboratorio de Genética Molecular del HUCA. Profesor titular de Medicina-Uniovi
Cuando escribo estas líneas los británicos y estadounidenses llevan varios días vacunando contra el SARS-CoV-2, y el regulador europeo está a punto de aprobar el uso de la vacuna de Pfizer-Biontech. Está previsto que España empiece a vacunar antes de finalizar el año. Una segunda vacuna también basada en ARN, la de Moderna Biotech, está a punto de ser aprobada. Asistimos a la euforia que sigue al anuncio por las farmacéuticas y autoridades sanitarias, las bolsas suben, y algunos “expertos” nos dicen que esto es el principio del fin de la pandemia. Mensajes que en mi opinión conllevan el riesgo de que la población relaje o abandone las medidas de prevención anticovid (mascarillas, distancia social, etcétera). En un alarde de “audacia” pudimos oír a la señora Margaret, primera vacunada en Inglaterra, decir que tenía unas “ganas locas de abrazar a sus nietos”. Tremendo error si lo hace.
Antes de continuar quiero decir que las vacunas y los antibióticos son, probablemente, el mayor avance biomédico de la historia. Per se no tienen por qué ser perjudiciales, y conocemos bien sus beneficios. Pero nadie aprobaría ninguno que no haya demostrado su seguridad y eficacia. Pero seguridad y eficacia son términos relativos, que en el caso de las vacunas están ligados a la respuesta inmune de cada persona, que suele depender de la edad. Es bien conocido que la capacidad protectora de una vacuna tiende a disminuir con la edad, por lo que los datos de personas jóvenes y sanas deben demostrarse en los mayores. Todo esto viene a cuento por lo que sabíamos (por los medios de comunicación) de las vacunas anticovid-19. Como científico pueden pedirme un “acto de fe”, dada la situación, y que asuma que la vacuna de Pfizer, Moderna o Astra-Zeneca son maravillosas, protegiendo de la enfermedad a más del 90% de los vacunados y sin efectos secundarios destacables. El político puede decirme “créame”, las compañías nos han dado los datos (que usted habrá leído en la prensa) y los reguladores farmacéuticos los han visto y les sirven para dar su OK. A pesar de que los ensayos clínicos que están comparando vacunados con placebo se hayan planificado para dos años y apenas llevemos seis meses. A pesar de que no haya experiencia previa con vacunas para coronavirus (ni siquiera para el MERS o el SARS). A pesar de que estas vacunas se basan en conceptos biológicos nuevos, nunca ensayados hasta ahora, como la inyección del ARN de la proteína viral. Queríamos al menos ver los datos de eficacia y seguridad publicados en alguna revista médica, para poder “desmenuzarlos” y tener una idea de los puntos fuertes y débiles de estas vacunas. Finalmente, Astra-Zeneca y Pfizer los publicaron a principios de diciembre en las dos revistas de referencia, “The Lancet” y “The New England Journal of Medicine”.
Las vacunas anticovid se han aprobado “de urgencia”, considerando el coste-beneficio a partir de los datos de los ensayos clínicos. O si lo prefieren, valorando el perjuicio de no aprobar una vacuna que podría ser efectiva en medio de una pandemia que amenaza con oleadas sucesivas durante 2021. Se trata de reducir las hospitalizaciones y muertes, particularmente en personas de edad avanzada, asumiendo que los efectos adversos son asumibles y se salvarían más personas vacunando de las que van a fallecer por covid-19 si no vacunamos. Los reguladores y las propias compañías ya nos dicen que “habrá que seguir la evolución de los vacunados durante los próximos meses o años para determinar la seguridad y la eficacia”. La aprobación de las vacunas tiene un efecto “problemático”: es el fin del ensayo clínico “estándar” en fase 3, que da a los voluntarios vacuna o placebo y los compara durante al menos dos años. Pfizer ya asume que lo tendrá que dar por concluido. ¿El motivo? Una vez que una vacuna ha sido aprobada no se puede pedir a nadie que no se vacune porque esté participando como placebo en un ensayo clínico. No es solo el fin de este ensayo, es el fin de todos los ensayos en marcha. Podría ser que alguna compañía consiga 30.000 voluntarios dispuestos a recibir placebo, lo que de por sí invalidaría el método ya que sabrían que no van a recibir la vacuna, sino el placebo.
Como las primeras vacunas en llegar serán las de Pfizer y Moderna, haré un resumen “crítico” de los resultados publicados. De los de Pfizer, porque Moderna no los ha publicado en revista médica, aunque deberían ser parecidos por usar la misma metodología. Mis comentarios quieren ser constructivos. Dado el drama en el que estamos metidos es urgente aplicar una vacuna a los colectivos de riesgo. Otro cantar sería, por ejemplo, empezar a vacunar a los niños con los datos publicados. Entre otras cosas porque no hay menores de 16 años en los ensayos, y cualquier efecto secundario grave tendría un impacto negativo muy superior si se da en un menor que en un adulto de riesgo. El estudio de Pfizer compara 21.720 vacunados con 21.728 personas a las que se pinchó placebo. Se dieron dos dosis, separadas 21 días. Los participantes habrán hecho una vida normal, sin saber si han sido vacunados o no. Algo improbable, ya que hay bastantes más efectos adversos (dolor de cabeza, fiebre, dolor muscular) entre los vacunados. Es decir, si usted está un ensayo es probable que vaya a “intuir” que ha sido vacunado. Se les ha seguido durante al menos dos meses, tiempo para los últimos voluntarios que entraron en el ensayo.
¿La vacuna es segura?
Nada nos dice que usted vaya a tener efectos graves a corto plazo. Los síntomas no graves son frecuentes: dolor de cabeza, fiebre, dolor muscular, y duran unas horas o pocos días. Son menos probables cuanto más viejo seas. Algo que no nos dicen es hasta qué punto incapacitan para trabajar, aunque el 30% de los vacunados tuvieron síntomas moderados que Pfizer define como “síntomas que interfieren con la actividad”. Casi el 30% de los vacunados menores de 55 años tuvieron fatiga o dolor de cabeza tras la segunda dosis. Repito que estos efectos son transitorios y tratables con paracetamol o ibuprofeno, pero pueden no tener las mismas consecuencias para un trabajador de una residencia que para un mayor residente. ¿Qué pasaría si vacunamos a todos los trabajadores de un centro al mismo tiempo y varios quedan “incapacitados” por unas horas o días? Podría ser recomendable vacunar a los trabajadores después de la jornada laboral, preferiblemente antes de días de descanso. En cuanto a la seguridad a largo plazo no podemos valorarla. No vamos a pararnos a considerar el posible riesgo de que aparezcan efectos graves de aquí a dos años en algunos vacunados. Como dije anteriormente, con un ensayo en fase 3 no concluido se ha tenido en cuenta el riesgo-beneficio de vacunar con los datos aportados.
¿La vacuna es eficaz?
Lo primero que nos llamó la atención fue la eficacia de más del 90%. Como escribió un articulista de este diario, “a la búlgara”. La eficacia media se ha calculado comparando los casos de covid-19 entre vacunados y placebos desde el día 7 después de la segunda dosis: 9 casos frente a 162. Aquí se metieron todos los individuos independientemente de su edad. Es un valor medio para personas entre 16 y 90 años. En mi opinión Pfizer hace una “pequeña” trampa, especialmente cuando resume los datos en la prensa. Cuando uno mira la eficacia por rangos de edad es bastante buena para los menores de 55 años (eficacia entre el 80% y el 98%). Entre los 65 y 75 años la eficacia está en el rango 67%-99%. Y entre los mayores de 75 no hay forma de concluir una eficacia creíble: va desde 0 al 100%. ¿El motivo? Solo hay 750 voluntarios en cada grupo, y 4 de los placebos y ninguno de los vacunados desarrollaron covid-19. Parece claro que la eficacia va a ser menor en personas mayores, no sabemos cuánto. Mal hecho, señora Margaret, si usted corre a abrazar a sus nietos tras recibir la vacuna. Con todo, recordemos que el límite de eficacia que se puso para aprobar cualquier vacuna era del 50%, valor que seguramente se superará incluso en las personas mayores.
Otro punto problemático es la eficacia en el periodo entre las dosis, de 21 días. Ojo, porque durante estas tres semanas la eficacia cayó al 52%, particularmente en la primera semana que es donde se concentraron la mayoría de los casos de covid-19 entre los vacunados. De hecho, la mayor parte de los vacunados que desarrollaron covid-19 lo hicieron en los primeros 10 días (ver figura). Si usted se vacuna y tras la primera dosis abandona o relaja las medidas de protección corre el riesgo de infectarse. Sería necesaria un poco de “pedagogía” sobre este aspecto.
¿Por qué dos dosis?
Si observan la figura que acompaña a este artículo, creada a partir de los resultados publicados, la mayoría de los vacunados que desarrollaron covid lo hicieron en los primeros días, antes de la segunda dosis. Tras el séptimo día la curva de los vacunados es casi plana, y hay muy pocos vacunados que desarrollen la enfermedad tras la segunda dosis. Esto sugiere que una sola dosis confiere protección tras los primeros días, tiempo que necesita el sistema inmune para crear las defensas antivirus. Los ensayos clínicos se han diseñado para maximizar el éxito de la vacuna, por lo que se han dado dos dosis para potenciar la respuesta inmune. Es probable que una sola dosis sea suficiente, pero hay que demostrarlo. En el artículo de Astra-Zeneca (Oxford) ya sugieren que una sola dosis de su vacuna podría ser suficiente para conferir una inmunidad robusta.
¿Hay grupos de riesgo?
Es decir, ¿hay personas con patologías concretas a las que podría perjudicar vacunarse? No lo sabemos. En principio no parece que los hipertensos y personas con otras patologías cardiovasculares tengan más riesgo de efectos severos. Pero los ensayos no se han diseñado para responder a esta cuestión, y no incluyeron grupos con patologías concretas. Lo veremos a medida que se vacune y vayamos teniendo datos. El posible riesgo para los alérgicos severos ya era conocido, incluso Pfizer lo indica en el artículo y recomienda no vacunarlos por ahora. No se entiende que dos sanitarios británicos con estos antecedentes fuesen vacunados.
¿La vacuna es el fin de la pandemia?
No lo sabemos. Nos conformaremos con que reduzca los casos graves de covid-19. Para que el virus pase a una fase estacionaria reduciéndose las infecciones, tendría que inmunizarse al menos al 60% de la población (la cifra para alcanzar esa inmunidad de rebaño no está clara). Tampoco sabemos si la inmunidad es duradera o se pierde antes del año. Cuando hayan pasado varios meses veremos si los primeros vacunados empiezan a reinfectarse o no. Con los datos de los ensayos tampoco se puede saber si una persona vacunada puede ser infectada y transmitir el virus. Solo sabemos que estaría protegida del covid-19, pero podría infectarse, permanecer asintomática y transmitir el virus. Para el virus sería una situación “cómoda”: no va a “llamar la atención” mientras sigue propagándose, ¿y si la vacuna reduce los efectos graves acabaremos por “dejarle en paz” al no usar mascarillas, concentrarnos masivamente, etcétera. Y si la vacuna bloquea la infección y los vacunados dejan de transmitirlo? Asistiremos a un experimento de ensayo-error por parte del virus. El SARS-CoV-2 pondrá en juego su capacidad de mutar para evadir la eficacia de las vacunas. Para los que dicen que el virus muta poco, lo veremos a partir de ahora. Mutará menos que el HIV-sida, pero más de lo que se cree. La reciente aparición de una cepa con cuatro mutaciones nuevas en el Reino Unido, que ha puesto en alerta a todo el país, nos dice por dónde van a ir las cosas. Probablemente llegaremos a un punto de equilibrio aceptable para ambos: yo te bloqueo con una vacuna y obligo a la selección natural a favorecer a las mutaciones que te hagan menos agresivo.
En resumen. Las primeras vacunas deben “levantarnos la moral”, pero con los datos en la mano no podemos asumir que esto ya está hecho porque hay muchas incertidumbres. A partir de ahora el ensayo de eficacia y seguridad va a ser en tiempo real (observacional) y tendremos que ir adaptándonos a la experiencia con las personas vacunadas. Asumir que con la vacuna podemos volver de inmediato a una vida “normal” sería un suicidio. Probablemente no podamos hacerlo en bastantes meses o años. Pidamos al 2021 que las vacunas anticovid-19 sean suficientemente eficaces. Pero hasta comprobarlo, no nos relajemos y evitemos contagiarnos y contagiar.
