Lo más difícil en medicina es no hacer. Uno está urgido por la enfermedad que debe diagnostica y tratar, por la demanda y expectativas del enfermo y la familia, por la disponibilidad de tecnología e incluso por la presión comercial que de manera insidiosa se cuela en el razonamiento y las emociones. Porque son estas últimas las que no pocas veces predominan en la toma de decisiones. Y no hacer es una decisión difícil. Estamos inclinados a lo contrario.
Hace ya bastantes años se le ocurrió a unos investigadores presentar a otorrinolaringólogos unos 300 niños para que evaluaran la necesidad de operarles de anginas, amigdalectomía. Estaban sanos. La indicaron en la mitad. Y volvieron a presentar a la otra mitad a otros médicos: la indicaron en la mitad. Así sucesivamente. Entonces ya se había demostrado que la tasa de amigdalectomías no dependía de la presencia o magnitud de la enfermedad si no de la cantidad de otorrinolaringólogos que había en la zona. Es la influencia de la oferta. Lo vimos hace años cuando observamos que había una diferencia de 1 a 10 en el uso de TAC entre CCAA Se hacían más donde había más aparatos que además coincidía con que la oferta y ejecución de resonancias, que podría sustituir en parte al TAC era mayor. Y en esos lugares la lista de espera era la más grande.
No hacer es lo más difícil. Me lo decían los traumatólogos. Discutíamos una estrategia para evitar el uso inadecuado y excesivo de imágenes para dolor lumbar sin signos de alarma. Es el 90% de los casos. Habíamos visto que alrededor del 25% de los TAC y RMN eran por esta causa. No solo no son necesarias si no que, como toda exploración que no modifica la actitud clínica, su ejecución puede ser prejudicial. Entre otras cosas porque los hallazgos incidentales son de difícil interpretación. Un ejemplo clásico es el electrocardiograma. Puede haber en él muchas alteraciones y su significado solo se puede interpretar a la luz de la clínica: de la probabilidad de que tenga el problema al que apunta el trazado. Simplemente porque hay muchos falsos positivos. En las imágenes esos hallazgos pueden precipitar actuaciones cruentas. Es el caso de cribado de cáncer de pulmón con TAC de baja intensidad. En una revisión publicada hace solo unos días que examina la experiencia de 6000 TAC de cribado en su institución, nada menos que el 85% de los casos positivos no tenían cáncer. Algunos sufrieron estudios cruentos para descartar la enfermedad. Esa es la principal iatrogenia, menos grave es la que produce el propio TAC , por ser de baja intensidad, y considerable es la ansiedad generada.
No hacer es difícil. Los pacientes salen más satisfechos de la consulta si el médico les exploró minuciosamente y completó el acto con una batería de pruebas de laboratorio, cuanto más sofisticadas, mas celebradas.
Si hacer da seguridad, falsa, al médico y al paciente, ¿cómo lograr no hacer? Los discutíamos cuando intentábamos protocolizar la solicitud de imágenes en pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma. El paciente espera un diagnóstico. No saber qué lo ocurre produce ansiedad. El problema es que no lo sabemos, no sabemos qué produce ese dolor inespecífico, tan común. Por eso se llama idiopático. Y como no lo sabemos, buscar la causa en proceso diagnóstico es inútil. Se podría admitir en un estudio de investigación, pero no en la clínica ordinaria. En ese entorno basta, y así se debe hacer, con descartar esas causas que pueden y deben ser corregidas. Y en más del 90% se queda uno con ese diagnóstico tan vago: inespecífico, idiopático… No sabemos la causa pero sí el pronóstico. La mayoría desaparecen en menos de 2 semanas. Pero algunos se hacen crónicos, con altibajos. Sabemos también que el reposo, que antes se prescribía, no es saludable, al contrario, mantener una actividad moderada, tanto como permita el dolor, facilita la mejoría. Y los analgésicos antiinflamatorios ayudan. Sin embargo, no hay pruebas de que los esteroides, muchas veces inyectados, contribuyan a la curación. La fisioterapia y las escuelas de espalda pueden sentar bien, aunque las pruebas de utilidad no sean concluyentes.
Eso es lo que hay que explicar al paciente y lograr que lo entienda. No siempre es fácil, sobre todo si arrastra el problema desde hace tiempo y no ve solución. Y exige que se le haga una resonancia. La negación del médico a complacerle puede interpretarla como un capricho o una forma de ahorrar. De ahí que todos los protocolos deban contar con un apartado de información para pacientes y familiares. El reto es conseguir una redacción comprensible y satisfactoria, que deje claro que lo que se busca es lo mejor para él o ella, que todo lo que se hace o deja de hacer es por su bien. Y sobre todo, que hacer más no es hacer mejor. Que casi siempre menos es más.
