Opinión

El médico asalariado

El colegiado es quien decide el gasto sanitario

Cuando, en uno de sus viajes por Europa, Ancel Keys vino a España se encontró que la mortalidad por enfermedad coronaria entre los ricos del país era similar a la de Estados Unidos. Hasta entonces creía que la baja mortalidad que se manifestaba en las estadísticas en España era debido a la baja calidad de los registros. Se encontró con un país pobre, hambriento en el que su hipótesis sobre la dieta y enfermedad coronaria se confirmaba: una dieta basada en cereales, legumbres, incluidos los altramuces, patatas y poco más. Ni siquiera había dinero para que fumar fuera un hábito extendido. Keys había diseñado el estudio "Seven countries" e inventado la dieta mediterránea en uno de sus viajes con su mujer por Italia.

Efectivamente, la enfermedad coronaria se cebaba entonces en los ricos. Los ejecutivos morían de lo que hoy también se llama aquí ataque cardiaco, traducción literal del inglés. Eran fumadores empedernidos, trabajaban muchas horas, comían de cualquier manera (nace la comida basura) dormían poco. Configuraban un tipo de personalidad que se denominó A: ambición, competitividad, urgencia de tiempo. Estrés en definitiva.

Se multiplicaron los estudios para demostrar que esa era una de las causas de la epidemia de enfermedad coronaria. No estaba ahí el problema.

Entonces apareció Robert Karasek con una hipótesis nueva: el estrés maligno ocurre cuando el trabajador tiene una capacidad de decisión insuficiente para manejar la demanda laboral. Con una breve encuesta confirmada con el examen del puesto de trabajo demostró que aquello trabajadores sometidos a alta demanda y bajo control tenían el doble de riesgo de infarto de miocardio que los que tenían baja demanda y alto control.

El ejecutivo o el político tiene sin duda alta demanda, pero la latitud de decisión es enorme. Su estrés se puede convertir en lo que denominó Hans Selye, quien por primera vez empleó esta palabra en el ámbito fisiológico, en euestrés, estrés del bueno, el que refuerza la salud y gratifica emocional y mentalmente. El malo, el distrés, ocurre cuando a uno le exigen, o se exige, y no tiene capacidad para responder: la demanda se cronifica así como la respuesta fisiológica: se sobrecarga el sistema neurohumoral, el que nos prepara para la lucha, la huida o la inhibición saludable.

Cuando Karasek hizo sus primeros estudios, sustento de su tesis doctoral, colocó las diferentes profesiones en uno de los cuatro cuadrantes caracterizados por la latitud de decisión, alta o baja y la demanda, también alta o baja. Los médicos se encontraban en el cuadrante de alta demanda y alta capacidad de decisión. Entonces casi todo el ejercicio médico era libre. Lo mismo que en España. Varias décadas más tarde volvió a examinar las profesiones. Los médicos descendieron al cuadrante de alta demanda y limitada latitud de decisión. Aquel ejercicio libre apenas existía, casi todos trabajaban en empresas médicas.

Eso mismo ocurrió en España en la década de 1960 cuando la Seguridad Social comenzó su formidable crecimiento. Durante años, la mayoría de los médicos que trabajaban para esa organización mantenían su actividad privada, tanto en los hospitales como en la atención primaria, a la que dedicaban unas pocas horas. La reforma de la década de 1980 obligó a una dedicación de 37,5 horas semanales, en algunas regiones se prohibió o se restringió la compatibilidad. Asalariados, se convirtieron en trabajadores por cuenta ajena, incluso con alta afiliación a los sindicatos de clase en los primeros años.

El médico, limitado (aparentemente) su ámbito de decisión, se convierte en el principal administrador de los bienes que en teoría pertenecen a sus enfermos, a los afiliados a la Seguridad Social de entonces. Ocurre a la vez que crece exponencialmente la tecnología diagnóstica y terapéutica y en consecuencia, el gasto médico. Como administrador está sujeto a unas obligaciones éticas que trascienden las clásicas de la deontología médica. Tiene la responsabilidad de usar con rigor y parsimonia los bienes que la sociedad pone a su disposición para cuidar de la salud de los ciudadanos. Ya no se debe solo al paciente que tiene delante, debe equilibrar sus necesidades con las de otros que también aspiran a que se resuelvan la suyas. Hacer buen uso de los recursos físicos y también los de tiempo.

Si antes los actos médicos tenían entre otras limitaciones, la capacidad de gasto del enfermo, ahora, el médico asalariado ya no tiene que negociar con el enfermo cuánto puede y está dispuesto a invertir en su enfermedad. Él es quien decide el gasto. Dentro de la deontología aparece una obligación más: elegir aquellas tecnologías diagnósticas y terapéuticas con las que se obtiene el mejor resultado y se ha demostrado que los beneficios que obtendrá su paciente compensan los gastos de la sociedad. Ser médico hoy obliga a conocer qué gasto supone cada una de sus intervenciones y valorar su pertinencia y alternativas.