"La última guerra del Rey de Israel" o la sabiduría clásica del doctor Sergio Calleja

El doctor Sergio Calleja Puerta es un neurólogo formado en el Hospital General de Asturias y especializado en patología cerebrovascular en la Houston Medical School, Universidad de Texas. Dirige la Unidad de Ictus del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Autor de múltiples publicaciones de su especialidad, se presenta ahora como escritor de un libro de pensamiento: "La última guerra del Rey de Israel" (KRK Ediciones, Oviedo, 2023).

El Rey de Israel fue uno de los apelativos con el que se denominó al primer ministro de Israel, Ariel Sharon, jefe de las fuerzas de defensa de su país y que, al concluir su carrera militar, dio el salto a la política y escaló puestos de responsabilidad creciente hasta alcanzar la máxima responsabilidad de gobierno. El libro analiza la última la enfermedad que interrumpió su trayectoria vital: ictus de repetición, a los 77 años, con dos episodios agudos, separados por un intervalo de pocas semanas. Del primero, isquémico, por obstrucción de una arteria cerebral, se recuperó enseguida; pero del segundo, hemorrágico, quedó con graves secuelas. Sin recuperar la consciencia, en estado vegetativo y precisando cuidados permanentes, permaneció durante ocho años hasta su muerte.

Oliver Sacks, el famoso neurólogo británico-americano, ha utilizado sus propios casos clínicos, para resaltar lo que en cada uno hubo de singular y extraordinario, explicando cuáles fueron las funciones cerebrales que resultaron alteradas y cómo se pueden compensar. De la maestría de este autor da fe que todos sus libros han sido siempre acogidos con gran éxito.

El doctor Calleja presenta otra versión de su experiencia neurológica. Sigue la tradición médica, de lo particular a lo general, cuando analiza el caso clínico de Sharon, a quien no conoció, pero sí la enfermedad de la que es experto. Las noticias del ictus del destacado político llegaron hasta los últimos rincones del planeta. Todos los medios de comunicación (prensa, radio, televisión) ampliaron después la información, a medida que se producían cambios en la evolución del enfermo. Más tarde hubo un largo paréntesis de silencio, hasta volver a la actualidad con su fallecimiento y los funerales de Estado que se le tributaron en Israel.

También la literatura médica se ocupó del tema en otro sentido. Y en este campo el autor ha investigado en los artículos y declaraciones de las principales revistas de neurología, en inglés, el lenguaje universal de la ciencia, todos los contenidos sobre la enfermedad del primer ministro. Por una parte, están las intervenciones de los médicos que le atendieron, donde justifican las decisiones que tomaron. Por otra, las controversias sobre los aciertos y desaciertos de esas medidas, según los principales especialistas de patología cerebrovascular del mundo. Y todo esto Sergio Calleja lo ha contrastado con la asistencia ordinaria al ictus, en el HUCA, del paciente que llega a urgencias en una ambulancia, cualquier día y a cualquier hora, tras activarse el código ictus con una llamada al 112.

La revolución más importante de la neurología de urgencia, en las últimas décadas, ha sido la asistencia activa al ictus. El ataque cerebrovascular es uno de los procesos más frecuentes como causa de muerte o discapacidad, a cualquier edad, pero sobre todo con el envejecimiento. El cambio de paradigma que permitieron las nuevas tecnologías dejó fuera la práctica anterior, que en el fondo estaba impregnada del nihilismo médico que acompañaba al ictus.

El nuevo tratamiento, que prácticamente empezó con el cambio de siglo, consistía en: intervencionismo endovascular y fármacos trombolíticos, en la fase aguda; cuidados monitorizados muy estrechos, durante los primeros días; y rehabilitación precoz y especializada, después, tan prolongada como fuera necesaria. Pero, para llevar a cabo ese novedoso tratamiento, era necesario un paso anterior: El diagnóstico más temprano y exacto posible, comprobados los puntos donde se había generado el conflicto vascular, con el apoyo de la neuroimagen.

Se hicieron imprescindibles: la especialización neurovascular médica y de enfermería; una nueva organización de la asistencia hospitalaria; y la colaboración extraordinaria de las administraciones sanitarias, siempre lentas a la hora de aceptar las innovaciones.

La revolución más importante de la neurología de urgencia en las últimas décadas ha sido la asistencia activa al ictus

En el hospital se requería adaptar nuevos espacios: (1) Unidad de ictus con monitorización adecuada para atender a los pacientes y camas gestionadas por el equipo. (2) Una nueva cultura de estrecha colaboración transversal entre especialistas de diferentes disciplinas, donde lo importante es la tarea común de salvar la funcionalidad cerebral del paciente y la renovación constante de la experiencia en sesiones donde se analizan los resultados. (3) Sincronización de los equipos que participan en la urgencia, con conexión fluida entre todos los participantes (ambulancia, urgencias, radiodiagnóstico, sala de neurointervencionismo endovascular, unidad de ictus, etcétera). (4) Sistemas sanitarios que permitan a cualquier paciente llegar a tiempo al hospital y ser atendido como mejor precise.

En toda esta cultura innovadora estuvo inmerso, en un centro puntero de Estados Unidos, el doctor Calleja. A su regreso a Asturias, participó, desde el principio, en su puesta en marcha. Hay que decir que en Houston causó una buena impresión por su talento, laboriosidad, buen carácter y humildad para el aprendizaje, y se ganó el aprecio de sus mentores. Reúne una serie de cualidades favorables para cualquier tarea que exige colaboración y siente devoción por el sistema público de salud, al que defiende con firmeza. Estos detalles personales del autor se reflejan en el libro, aunque salgan solo esbozados en el texto impreso.

La patología cerebrovascular más importante es la arterial. La mayoría de los ictus son isquémicos, por obstrucción de una arteria, que deja sin aporte sanguíneo el territorio cerebral que irriga. La oclusión puede ser por un trombo, formado en un punto donde la pared arterial tiene alteraciones (ateromatosis u otras); o por un coágulo (del corazón, por ejemplo, donde cualquier estancamiento de la sangre, por cavidades dilatadas o arritmias, puede generarlo), desplazado hasta hacer de tapón y ocluir una arteria (embolia) dejando exangüe el territorio dependiente de la misma. Si la falta de riego se prolonga, en muy pocas horas, el tejido cerebral pasa de la isquemia (aún reversible) al infarto (lesión irreversible). Entonces van a quedar secuelas, que dependerán, en grado, del volumen de la lesión y de lo estratégica que sea el área comprometida.

Los medios técnicos de neuroimagen, en nuestro tiempo, permiten inyectar contraste en el árbol vascular y encontrar la obstrucción, así como estimar el grado de daño cerebral ya instaurado, y todo en un tiempo corto. El tiempo es oro, y aquí se traduce el valor por cerebro salvado. El tratamiento inmediato depende del fármaco trombolítico que llega, por la sangre, al obstáculo y fragmenta el trombo o el émbolo. Los fragmentos, o el coágulo mismo, se pueden extraer con un catéter, un tubo introducido por la arteria del muslo que se hace llegar al punto de oclusión y permite sacar los restos fuera.

Sin embargo, todo esto no sirve en la hemorragia, cuando lo que ocurre es la ruptura de una pared vascular, que da paso al sangrado o derrame de sangre sobre el tejido cerebral. Afortunadamente son menos frecuentes. Todo esta descripción ganará si el lector participa y mira, a través de internet, esquemas o imágenes que refuerzan el significado del texto, lo que probablemente se facilitará, si se incluyen en el libro, en ediciones posteriores.

Decía el famoso astrofísico, Carl Sagan, cuyas lecturas han inspirado mucho a Sergio Calleja, que la ciencia influye cada vez más en los cambios sociales y es necesario que la gente conozca el pensamiento científico en las sociedades democráticas, para que los ciudadanos puedan tomar las mejores decisiones en los temas importantes. Los científicos tienen también la misión de acercar con sencillez los temas complejos de la ciencia a los demás. A esta tarea de literatura de no ficción se suele llamar divulgación científica, pero probablemente sea algo más, que podríamos llamar difusión de la ciencia de forma sencilla, lo cual es sumamente difícil de hacer, en cualquier rama, y se han citado a propósito dos maestros, uno en neurología y otro en temas del cosmos.

El libro ha construido una verdadera reflexión de cómo se llega al diagnóstico y tratamiento de un ictus, aplicando criterios de medicina basada en la evidencia, pero poniendo énfasis en las dificultades e incertidumbres que acompañan a la tarea médica cuando se trata de un caso concreto, porque cada individuo es único y diferente. El lenguaje empleado es sencillo y elegante, de fácil comprensión y lectura. El libro será de gran utilidad para quienes están interesados en estos problemas y tiene también mucho de ensayo, con pensamiento propio sobre una variedad de temas, que emergen al contrastar el caso clínico del Rey de Israel y la atención cotidiana, en nuestro medio, de los pacientes del sistema público de salud.

Sharon era una persona importante (VIP en siglas del inglés), que cuando le sobrevino la enfermedad era el primer ministro de Israel. Esto no redundó en su beneficio, porque influyó en los médicos que lo atendieron para sobreactuar al verlo en peligro de vida o discapacidad. Temieron, quizás, no estar a la altura de hacer lo suficiente y tiraron hacia adelante, a hacer algo más. El doctor Calleja nos previene del "síndrome del recomendado". ¡Qué acertadas vuelven a ser, una vez más, las palabras de William Osler, uno de los grandes maestros de la medicina!: "Mente clara, trato amable, serenidad en medio de la tormenta, actitud compasiva y dedicación a los pacientes, son cualidades del médico que se fomentan con la educación y la práctica clínica".

Al contrastar los dos escenarios, el del caso clínico y el nuestro, aparecen temas múltiples. El razonamiento médico y la exposición al error, en una ciencia que no es exacta; error que aumenta con la sobrecarga de trabajo y cuando se dispone de escaso tiempo para dedicarlo a los pacientes. El sistema de salud público y universal es un logro irrenunciable de nuestra sociedad, al que han contribuido las generaciones anteriores. Se puede opinar sobre gestión y este comentarista es respetuoso con el aprovechamiento de la energía social para entenderse con buena voluntad, todos los que desean una buena asistencia, sin aplazamientos intolerables y siempre haciendo factible la asistencia con la continuidad mejorada. La pandemia ha mostrado la fragilidad del sistema sanitario, la necesidad de invertir en recursos y la disociación entre la gestión política, con visión a corto plazo y lo que los médicos y pacientes, en su mayoría, desean que sea y se mantenga, una buena gestión en el largo plazo.

Sin duda, se trata de un libro importante, desde el punto de vista de la cultura, como los filósofos griegos de la era clásica la entendían; un libro que participa de los cuatro valores: la certeza que aporta la ciencia, el arte de escribir un libro, aunando conocimiento y entretenimiento, la ética y el bien común. Se merece que tenga muchos lectores.

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