Hacia dónde debe ir la salud mental tras el covid: la tendencia de la OMS y el poco caso político que se le hace

El pasado año, tras casi dos décadas de silencio, la OMS publicó el “Informe Mundial sobre la Salud Mental: Transforming Mental Health for All (Transformar la Salud Mental para Todos)” (2022) una de las más importantes revisiones sobre este tema en los últimos 30 años.

El núcleo irradiador, por así decirlo, es una llamada a renovar y transformar la salud mental a nivel mundial, algo que no es nuevo, pero intenta sonar como si lo fuera.

Y es que el paisaje social tras la pandemia de COVID-19 parece que ha tenido más fuerza dinamizadora que todas las iniciativas diseñadas para intentar mejorar la “salud mental” desde los habituales “think tanks” de expertos de los organismos oficiales, tan lejanos de la asistencia cotidiana como cercanos al poder político.

La pandemia no ha hecho más que sacar a flote lo que muchas publicaciones y profesionales  denunciaban: que la transformación de la asistencia psiquiátrica y en salud mental iniciada en los años sesenta y setenta del siglo pasado, Ley Kennedy en USA(1963) y la Legge 180, Ley Basaglia (1978) en Italia así como las que vinieron luego por casi toda Europa,  estaban muy lejos de alcanzar los objetivos previstos y necesitaban ser actualizadas y por supuesto, precisaban ser tomadas en serio por los gobernantes de los países que suelen firmar y elaborar casi todos los manifiestos de este tipo, tan dispuestos al aplauso fácil y a la mano en el hombro amigo, sin que ese anhelo de mejora tuviese reflejo en las partidas presupuestarias destinadas a los afectados.

El consenso en la precariedad de recursos existentes en este mundo globalizado ya había sido denunciado mucho antes de la pandemia desde varias fuentes y revistas especializadas que alertaban de la quiebra de la continuidad de cuidados con los pacientes graves en países punteros como Inglaterra o Italia.

A modo de colofón de esto que comento, hay un curioso opúsculo sobre el tema titulado "El fin del entretenimiento”, firmado por Benedetto Saraceno en el año 2000, donde este psiquiatra italiano venía a decir dos cosas: que ya estaba bien de marear la perdiz con los cambios necesarios sin acometerlos y que los esquizofrénicos son personas que viven de pie, que no necesitan estar ingresados para mejorar y que no es oportuno que casi siempre que se hable de ellos se les asocie con el número de camas necesarias para su cuidado: el número de camas es uno de los indicadores más usado para evaluar el desarrollo de servicios comunitarios de salud mental: a más camas psiquiátricas suele inferirse un peor desarrollo de servicios comunitarios. Este modelo comunitario es el recomendado como óptimo por la OMS desde hace más de 40 años y ha sido criticado sin que en la mayoría de los países que lo lapidan haya sido puesto en marcha. No hay muchas pruebas de su éxito por falta de lugares donde haya podido ser evaluado con rigor, pero allí donde este análisis fue posible se mostró como el más efectivo que hayamos conocido. Y me refiero al desarrollo que alcanzó, por ejemplo, en el NHS británico, entre los años 1990 a 2010.

En el Reino Unido siguen pagando caro los cambios que supuso el cierre de ciertas estructuras asistenciales comunitarias, modélicas en la UE, sin un modelo alternativo y sin mayor motivación que la reducción de costes económicos. Para quien quiera conocer los números al respecto puede leer los dos trabajos especiales que la excelente web CIVIO, pleonástica red de periodistas independientes ha publicado sobre la lentitud y desigualdad de la transformación de la asistencia psiquiátrica en España y en Europa.

El libro de Saraceno es digno de lectura. Habida cuenta que el autor dirigió la política de salud mental en la OMS durante 15 años (1996-2010). O sea, que conocía el tema tan de primera mano y resulta extraño que no movilizase más recursos y esfuerzos para acabar con ese “entretenimiento”, una táctica usual en la alta gestión que consiste en marear la perdiz sin cambiar nada sustancial; en realidad, la mayoría de esas acciones no escondían otra cosa que un intenso miedo. Los gestores sanitarios de casi todo el mundo, incluidos los de los países más ricos y desarrollados, suelen temer bastante los cambios de modelo de atención a las personas con trastornos mentales graves, aunque tengan estrategias claras, que, tras lo visto en el Reino Unido, Australia, Canadá etc., garantizan una mejora clara en la imprescindible inserción social y laboral de los afectados, la raíz del estigma que tanto daño causa.

Esto precisa de fuertes inversiones en materias de empleo, con o sin apoyo, en materia de vivienda en la comunidad normalizada y de tratamientos efectivos y suministrados por expertos, algo de lo que carece casi todo el mundo. El señalamiento que Saraceno hizo en aquel momento de la importancia de la rehabilitación psiquiátrica y de la necesidad de cambiar los habituales programas desarrollados básicamente en los Estados Unidos al calor del concepto de “recovery” de William Anthony, cayó en terreno baldío por razones que habrá que analizar en otro momento. Curiosamente, muchas de las intervenciones sugeridas como “no entretenedoras” o alternativas a las consideradas “reverberantes”, pasaron a formar parte de la cartera de servicios de salud mental sociales y sanitarios sin que el resultado obtenido sea la catarata de bondades que Saraceno prometía. Por el contrario, algunas que sí suponían la quiebra de cierto “statu quo” en la gestión económica y en el lobbismo profesional han debido esperar hasta la pandemia para verse concretadas en planes y estrategias.

Por tanto, no es de extrañar, que, dado que el entretenimiento no tenía visos de terminar, en el año 2013 la OMS publicase el Plan de Acción Integral de Salud Mental 2013-2030, una hoja de ruta para mejorar la atención en salud mental, estructurada en diez objetivos globales. Pues ahí quedó dicho plan. Hasta que el inesperado meneo global de la pandemia COVID19 ha obligado a los nada sonrojados dirigentes a impulsar la agenda de salud mental y a comprometerse, con ocho años de retraso, a su desarrollo. Porque lo que se gestaba en la UE antes de la llegada del virus de Wuhan quedó reflejado en documentos que reflejan cuáles eran las preocupaciones más importantes para la UE en materia de investigación, dotadas con grandes cantidades de fondos económicos: el programa Horizon Europa (2021-2027) destinaba fondos a cinco áreas: cambio climático, océanos y ríos; cultivos y alimentos; ciudades inteligentes y cáncer. A la salud mental, como a Godot, se le esperaba…La pandemia nos ha retratado a casi todos. Pero a unos más que a otros.

Por abundar en esto, en el año 2020 solo 67 países dieron a la OMS datos sobre el gasto en salud mental y, estos buenos samaritanos, solo dedicaban una media del 2,1% del presupuesto total para sanidad a la salud mental.

El cambio a una atención basada en la comunidad propugnado por la OMS durante tanto tiempo no se está produciendo con suficiente rapidez y sigue habiendo una amplia brecha entre los que necesitan atención de intensiva y de calidad y los que la reciben. La realidad es que, en 2023, en la mayor parte del mundo, los trastornos de salud mental siguen quebrando gravemente la vida de mucha gente y los dispositivos de salud mental siguen estando mal equipados para responder a esas necesidades.

El nuevo informe de la OMS describe tres estrategias clave, o “vías de transformación”, para ir más allá de lo habitual y acelerar el progreso frente al Plan de Acción Integral de Salud Mental. Estas se centran en: cambiar las actitudes hacia la salud mental, abordar los riesgos para la salud mental en nuestro entorno, y reforzar los sistemas que cuidan de la salud mental fortaleciendo la atención mediante una red comunitaria de servicios de asistencia y apoyo accesibles, asequibles y de calidad. Es fundamental el papel de los psiquiatras, psicólogos clínicos y otros especialistas en salud mental en el desarrollo de todas estas acciones. Todos los profesionales de salud mental tienen el deber de ayudar a garantizar una atención más equitativa para las poblaciones que no suelen o saben pedir ayuda o con menos probabilidades de que se les ofrezcan servicios de calidad, o de quienes se sabe que tienen un riesgo más alto de lo normal de que no se les diagnostiquen trastornos mentales o de que reciban un diagnóstico erróneo. Transformar la salud mental es una misión de todo el sistema sanitario y de los apoyos sociales pero si alguien tiene un papel crítico en ello son los especialistas, que deben ser escuchados y respetados porque son de especial importancia para promover un enfoque integral e integrado de la atención psiquiátrica y de salud mental.

La Salud Mental, especialmente la atención a las personas con trastornos mentales más graves está en crisis. Pero tal vez nunca haya habido un consenso tan generalizado en la necesidad de su mejora. La vieja dicotomía entre modelo hospitalocéntrico o exclusivamente comunitario se ha roto ante lo fáctico, ante la contundencia de los resultados. Es imposible pensar en uno sin el otro. Es imposible desarrollar un sistema de continuidad de cuidados comunitario sin contar con el medio hospitalario. Hay que encontrar un equilibrio balanceado entre ambos. Y ahí parece estar el modelo óptimo de desarrollo de servicios a seguir, como señala Graham Thornicroft en un reciente artículo.

Los datos de actividad muestran que, tras reducir de forma sustancial las camas psiquiátricas de larga duración, un sistema de salud mental continúa necesitando una dotación de camas agudas para el ingreso de pacientes muy graves, así como la presencia de altos niveles de apoyo comunitario sean equipos de resolución de crisis o de tratamiento asertivo e intensivo domiciliario. Faltan pruebas sobre si es mejor que las camas psiquiátricas para situaciones agudas estén en hospitales psiquiátricos o en los hospitales generales. Esto no parece tan importante siempre que los servicios y la atención proporcionados sean accesibles para pacientes y cuidadores, tengan una calidad de atención digna y respeten los derechos humanos y los valores de los pacientes en tratamiento. Thornicroft hace también mucho énfasis en la necesidad de incorporar usuarios expertos en el desarrollo y funcionamiento de los servicios asistenciales que van dirigidos a ellos mismos.

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