Cuando nuestro sistema inmunitario nos ataca

En "Dr. House", la conocida serie de la cadena Fox, el médico internista Gregory House realizaba en pacientes complejos diagnósticos de lupus eritematoso o vasculitis sistémicas, y muchas veces se arriesgaba con tratamientos experimentales. Tradicionalmente, estas enfermedades se denominaban "enfermedades del colágeno", término que ha sido desplazado por el de "enfermedades inflamatorias inmunomediadas". Con ello, se intenta resaltar que su origen está en la disfunción del sistema inmunitario que daña al propio organismo. Por ello es entendible que, para controlarlas, los tratamientos vayan encaminados a inmunodeprimir a los pacientes (o, como coloquialmente se dice, "bajar las defensas").

Estas entidades, al igual que otras como el síndrome de Sjögren o la esclerodermia, tienen una expresión clínica a menudo inespecífica y que varía en función de los órganos afectados. Ello hace que su diagnóstico no siempre sea fácil, los enfermos tarden en recibir un diagnóstico y, lo que es peor, un tratamiento adecuado. Con frecuencia son pacientes jóvenes, muchas veces mujeres en edad fértil, que tienen que enfrentarse a una enfermedad crónica que puede presentarse con manifestaciones leves, pero también con formas clínicas de gran agresividad que pueden dejar secuelas graves o incluso provocar la muerte.

Como mencionábamos, la necesidad de "contener" la disfunción del sistema inmune implica muchas veces la utilización de esteroides e inmunosupresores, fármacos que pueden provocar en sí mismos efectos secundarios importantes. Son bien conocidos, entre otros, el mayor riesgo de infecciones y enfermedades cardiovasculares o las fracturas osteoporóticas. Durante la pandemia de covid-19, estos pacientes con enfermedades autoinmunes en tratamiento han sido un claro ejemplo del riesgo de tener infecciones más graves y, a día de hoy, y pese a las vacunas, siguen siendo más vulnerables para desarrollar una complicación por covid-19.

Como en otras áreas de la medicina, en la última década hemos asistido a importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología de estas enfermedades, lo que ha permitido diseñar terapias selectivas más eficaces y seguras. El arsenal terapéutico se ha ampliado con los llamados "fármacos biológicos", habitualmente anticuerpos monoclonales frente a determinadas proteínas del sistema inmune, que permiten controlar los procesos inflamatorios de forma selectiva, y de esta forma las manifestaciones clínicas, y prevenir sus secuelas.

Así, en el lupus eritematoso sistémico, dentro de los fármacos biológicos, disponemos de monoclonales dirigidos selectivamente frente al linfocito B, como "Belimumab" o "Rituximab", y otros que bloquean mediadores inflamatorios (interleukina-1) como el "Anifrolumab", que solo están autorizados en determinadas circunstancias. También se están utilizando nuevos inmunosupresores sintéticos, como la voclosporina, y otros permanecen en estudio, como los inhibidores de la proteína JAK.

También hay avances en las vasculitis, enfermedades que en ocasiones pueden comprometer la vida y por ello requerir dosis altas de inmunosupresores y corticoides. En las formas graves, el monoclonal "Rituximab" ha desplazado en muchos pacientes al tratamiento clásico con ciclofosfamida, quimioterápico que desde los años 80 era la piedra angular del tratamiento junto con los esteroides. Sin embargo, lo que podría ser un cambio de paradigma es el "Avacopan", fármaco que pertenece a una nueva familia de inmunosupresores que inhibe el receptor de la fracción C5a del complemento, proteína que interviene en la cadena de la inflamación. Un estudio reciente ha mostrado resultados prometedores en algunas formas de vasculitis en comparación al tratamiento convencional con esteroides, lo que ha hecho que las autoridades sanitarias lo autoricen para su uso en algunos pacientes seleccionados.

En otro tipo de vasculitis típica de personas mayores, la arteritis de células gigantes, también se ha aprobado el "Tocilizumab", que bloquea la IL-6 y que ya se venía utilizando en la artritis reumatoide, permitiendo controlar la enfermedad con menos dosis de esteroides.

Finalmente, en la esclerodermia o esclerosis sistémica, y como alternativa a los inmunosupresores clásicos en formas graves, se han aprobado los biológicos "Tocilizumab" y "Rituximab", además de antifibróticos como el "Nintendanib".

En general, estas enfermedades se incluyen dentro de lo que se denomina "enfermedades raras", y la información que se dispone sobre estos nuevos medicamentos es limitada, especialmente los efectos secundarios a largo plazo. Además, tienen un alto coste económico que hace que su financiación suponga un reto para los sistemas públicos de salud.

Sin restar importancia al avance que suponen estos nuevos fármacos que pueden salvar vidas o evitar secuelas, uno de los mayores avances ha sido el mejor conocimiento y uso racional de los medicamentos habituales, como los esteroides. Muchos enfermos han sufrido y conocen bien las toxicidades de dosis de esteroides habitualmente consideradas moderadas, y por ello es frecuente encontrarnos reticencia a recibirlos. Centros hospitalarios de referencia y con amplia experiencia en el manejo de estas enfermedades llevan años utilizando dosis menores de esteroides y durante periodos de tiempo más reducidos, administrándolos en forma de "pulsos o bolos", acompañados de la introducción precoz de inmunosupresores clásicos. De este modo, han conseguido una eficacia similar con una clara reducción de los efectos secundarios. Este cambio en el uso de los esteroides se enfrenta a la práctica tradicional de generaciones de médicos, y la "medicina basada en la evidencia" que aconseja emplear sólo los tratamientos que hayan sido validados en un ensayo clínico.

Pero el manejo de estas enfermedades no sólo abarca el control de las manifestaciones de la enfermedad con fármacos. El trabajo de los profesionales sanitarios es fundamental en el control de los factores de riesgo cardiovascular, la promoción de hábitos de vida saludables con consejos dietéticos, recomendación de ejercicio físico moderado y el abandono del tabaco, además de vacunaciones para prevenir infecciones.

Pese a todas las incertidumbres que rodean a los tratamientos de estas enfermedades, tenemos que ser optimistas. Estamos en un momento de cambio hacia la "medicina de precisión", con pautas de tratamientos cada vez más personalizadas y selectivas. Sin embargo, no deberíamos dejarnos deslumbrar, ni tampoco olvidar que estos avances, y los que se avecinan, no serían útiles sin contar con un sistema sanitario público de acceso universal como el nuestro, con una medicina primaria de calidad trabajando conjuntamente con la medicina hospitalaria.

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silvia_porto@hotmail.es

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