Alberto Ruano: "Hay 55.000 muertes de cáncer al año por fumar. Hay que endurecer la ley"

El de pulmón es el cáncer con más muertes. Principalmente, porque se suele detectar en fases avanzadas. Un cribado podría avanzar en el diagnóstico precoz, pero tiene sus riesgos. Sobre ello reflexiona el catedrático Alberto Ruano.

¿Por qué es controvertido el cribado de cáncer de pulmón?

Porque hay evidencia científica que va a favor, pero también recomendaciones en contra. Hay grandes ensayos clínicos que dicen que este cribado por TC de baja dosis en grandes fumadores podría reducir la mortalidad frente a no hacer nada. Pero también tenemos revisiones sistemáticas de literatura científica recientes que indican que la relación beneficio-riesgos es incierta. A esto se une su elevado coste, porque requiere un buen número de tomógrafos dedicados a tiempo completo. Luego, puede tener otro tipo de limitaciones, comunes a otros cribados. Se da además la circunstancia de que va dirigido a una enfermedad que es altamente prevenible, al contrario que el resto. En los demás no hay un factor de riesgo tan importantísimo como es el tabaco. La mejor manera de evitarlo es no iniciar el consumo o, en los fumadores, dejarlo de forma inmediata.

¿Cuáles son esos riesgos?

Están asociados a hallazgos de falsos positivos, que podrían rondar entre el 10 y el 25%, como un nódulo en el pulmón que puede ser sugestivo de malignidad pero al final se confirma que no amenaza la vida del paciente. También se ha descrito que puede haber sobrediagnóstico: detección de lesiones pulmonares que crecen muy lentamente y tampoco llegarían a amenazar la vida. Además, está el exceso de radiación. Aunque sería por TC de baja dosis de radiación, si esa prueba se va a repetir en el tiempo, esa suma va acumulando radiación. Y esa prueba de cribado puede dar con un hallazgo que necesite otra prueba con más dosis para tener más resolución. Luego, está el manejo de la incertidumbre. Con nódulos pulmonares más pequeños que un centímetro hay que hacer seguimiento radiológico para ver si hay crecimiento.

Un falso positivo o un sobrediagnóstico conlleva más problemas en esta patología que en otras...   

Lo diferencia mucho del cribado de otros tumores. Hay más incertidumbre porque los fumadores y exfumadores tienden a tener nódulos pulmonares que no se sabe si son malignos y no es aconsejable si son pequeños hacer biopsia porque la posibilidad de daño supera el beneficio.

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En este contexto de controversia. ¿Qué hacer? ¿Y qué espacio ocupa el piloto que va a iniciar el Sergas?

Tenemos un informe de este cribado del verano pasado, encargado por el Ministerio de Sanidad y realizado por agencias de evaluación de tecnologías sanitarias españolas, que pone en duda esta relación beneficio-riesgo. Pero además hace un estudio de coste-efectividad. Concluye que es coste-inefectivo. Es extraordinariamente caro. También existe una recomendación de la Unión Europea de septiembre de 2022 que recomienda implantarlo, pero las comunidades lo están abordando de manera diferente. Galicia se está iniciando un programa piloto para ver la factibilidad de la implantación del cribado. Saber cuál es la predisposición de la población, cómo funciona, en qué volumen vienen los falsos positivos y la incertidumbre...

¿Es partidario?

Hay mucha controversia. La opinión que comparto con las sociedades españolas de Epidemiología y de Salud Pública, entre otras, promueve la implantación del cribado. Soy de la opinión de que, al introducir un cribado con tanta incertidumbre, lo razonable es restringirlo en un primer momento a aquellos grupos de personas en los que su realización va a ser más beneficiosa, que es lo que se va a hacer con este piloto Galicia: acotar la edad de 55 a 74 años, fumadores de 30 paquetes/año [indicador que es igual a un paquete al día durante 30 años, medio al día durante 60 años, dos al día por 15 años...] y exfumadores que lo hayan dejado como máximo hace 10 años.

¿Qué le parece la nueva ley de tabaco? ¿Va por el buen camino?

Me parece una gran iniciativa. La investigación que dirijo está generando los datos a nivel nacional para esta ley. Hemos estimado que al año mueren 55.000 personas como consecuencia del consumo de tabaco. Solo esto ya hace necesario endurecer la legislación. La exposición al humo de tabaco de otros produce mil muertes más. Probablemente, en uno o dos años comenzarán a morir en España más mujeres por cáncer de pulmón que de mama. Ocurrió en Estados Unidos en 1987. Ha habido décadas para saber lo que iba a ocurrir y se ha hecho verdaderamente poco. Son más muertes que las que suman los cánceres de colon, mama y próstata. Con esto se dice todo. No ha habido ninguna política antitabaco desde 2010. Es una medida de salud pública y los gobernantes tiene la misión de proteger la salud de la población.

Le debe enfadar el debate sobre la prohibición de fumar en terrazas.

Sí. De todos modos, aunque está muy bien que se proteja frente a la exposición al humo, las principales medidas deben dirigirse al consumo activo. Y se sabe muy bien qué hay que hacer.

¿El qué?

Seguir las estrategias de la OMS desde hace años. Una es aumentar los impuestos al tabaco.

¿Sigue pensando que el cáncer de pulmón está olvidado por la Administración?   

Veo algo de esperanza, pero hay que hacer mucho más. Las políticas de prevención primaria, para evitar el consumo, y secundaria, para la detección precoz de la enfermedad con screening y el uso de otro tipo de prueba y recomendaciones a la población de que acudan al médico ante cualquier síntoma compatible. También creo que hay que mejorar la accesibilidad a los tratamientos de inmunoterapia. Están saliendo muchos y en España hay más retraso en el acceso con respecto a otros países. 

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