Accesibilidad frente a calidad

Cuando el ministro de Franco José Antonio Girón de Velasco decidió crear un sistema de asistencia sanitaria para los trabajadores asalariados, envió a un médico y a un arquitecto a Estados Unidos para que estudiaran el diseño de los hospitales, en aquel momento los más modernos del mundo.

Regresaron con muchas ideas que plasmaron en un documento con el que se elaboraron las bases para un concurso nacional de arquitectura hospitalaria. Las maquetas se expusieron en el Círculo de Bellas Artes, dando así un barniz de participación ciudadana. Los ganadores recibieron el encargo de diseñar los centros sanitarios que se habían planificado.

Girón llamó a los hospitales Residencias Sanitarias para evitar que se asociaran con esas instituciones pobres donde los más necesitados iban a morir. La ubicación de esas primeras residencias se realizó mediante una mezcla de lógica y política. Por ejemplo, Mieres, creo que la primera que se inauguró. Eran hospitales quirúrgicos cuya principal misión era reparar a los trabajadores dañados para que pronto se reincorporaran a sus puestos. Mieres representaba el rechazo al Régimen y al capitalismo y colocar allí una residencia simbolizaba el compromiso del Régimen con los trabajadores: era el socialismo de Falange. Una planificación guiada por la política.

El Supremo de EE UU anuló la propuesta del Gobierno que obligaba a los promotores de un centro sanitario a justificar su necesidad y a evaluar cómo afectaría a los ya existentes. Entre los argumentos que esgrimieron los que se opusieron a esa regulación, el que más pesó en la decisión fue el carácter político de la planificación sanitaria.

En España, cuando el Instituto Nacional de Previsión (INP) ya había plantado hospitales y ambulatorios por todo el país y se había transformado en Insalud, el gobierno de UCD pensó que era necesario ordenar el sistema mediante una figura que se denominó mapa sanitario. Cada delegación provincial de Sanidad recibió el encargo de hacerlo. Ninguno pasó de proyecto, pero ese trabajo sirvió en algunas provincias o ya comunidades autónomas, para diseñar el que sería la base para la planificación que exigía la ley General de Sanidad.

Uno de los objetivos de un mapa sanitario es asegurar una asistencia sanitaria de calidad y equitativa. Que la intervención que se ofrece se realice con las debidas garantías y que la asistencia sea accesible y esté adecuadamente disponible. Son dos exigencias que muchas veces entran en conflicto.

Sabemos que para muchas intervenciones la cantidad es un condicionante de la calidad. Es más probable que un cirujano que realiza varias intervenciones al año lo haga mejor que el que realiza una cada dos años. Además, en el primer caso, todo el equipo quirúrgico tiene un cierto hábito, sabe afrontar lo imprevisto, mientras que en el segundo la falta de costumbre es un obstáculo. La calidad exige muchas veces cantidad y solo se puede cumplir ese requisito si se concentran los casos: se daña la accesibilidad.

En aquellos mapas sanitarios de la década de 1990 primó la accesibilidad y la disponibilidad. Se propuso dotar a las comarcas más apartadas y aisladas con hospitales que atendieran la mayor parte de la patología de los ciudadanos de su región. Los beneficios fueron inmensos. A la vez que se dibujaron las áreas sanitarias se definió la cartera de servicios mediante la oferta de tecnología y especialidades. Solo en algunos hospitales se concentraban las especialidades y tecnologías más complicadas y sofisticadas, pero eso no es suficiente para asegurar la calidad por la cantidad. No es solo la especialidad, es también la complejidad del caso y las necesidades de apoyos que se derivan de la atención.

Volviendo al caso de cirugía. Todos los cirujanos generales están habilitados para realizar cualquier intervención de su especialidad, por compleja y exigente que sea, aunque solo hagan una cada dos años y aunque el hospital no cuente con la dotación de personal y equipamiento adecuado. El buen juicio del equipo quirúrgico suele prevalecer sobre la inclinación a proveer al paciente el tratamiento en su medio más cercano y familiar.

El esfuerzo del mapa sanitario de acercar los servicios a los ciudadanos se tiene que equilibrar con la concentración de algunos de ellos para asegurar calidad y también para conseguir reducir costes por economía de escala. Por eso, frente a la dispersión de áreas, la tendencia hoy es a la concentración facilitada por la mejora en las comunicaciones.

Si hace 50 años el objetivo era que las parturientas parieran en un hospital próximo al domicilio, hoy, tanto por la escasez de partos como por la especialización de la atención obstétrico y neonatal, la calidad solo se puede asegurar en grandes centros que dispongan de los servicios superespecializados. Esto obliga a la embarazada y a la familia a desplazarse. Lo hará pocas veces en su vida, a cambio se le asegura que cualquier complicación se tratará con todas las garantías.

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