"Los avances de la laparoscopia y la robótica están revolucionando la cirugía urológica"

Jesús María Fernández Gómez (San Sebastián, 1961) dirige desde 2017 la unidad de gestión clínica de Urología del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Además, es profesor titular de la Universidad de Oviedo. Estudió Medicina en la Universidad de Navarra y, a continuación, realizó el doctorado en la Universidad de Cantabria y la especialidad de Urología en el Hospital Marqués de Valdecilla (Santander). Llegó al HUCA en 1992. Ha sido director de la revista de la Asociación Española de Urología ("Actas Urológicas Españolas").

–¿Cuándo y por qué decidió ser médico?

–Casi no lo recuerdo. Puedo decir que siempre me gustaron las ciencias relacionadas con la biología y en los años 70 hubo una corriente de admiración por la medicina y los médicos, por lo que me decidí a emprender esta carrera. No entiendo muy bien el significado de "vocación"; lo que es cierto es que, para ser médico, que es una profesión muy dura, se requiere responsabilidad y compromiso para enfrentarte al dolor, la desesperación, la frustración y el cansancio, el tuyo y el de tus pacientes, en ocasiones con escasa o nula recompensa. Esto lo fui aprendiendo y reforzando con los años y creo que debería explicarse bien a la sociedad y a los futuros médicos. Una muestra la tuvimos con el extraordinario comportamiento del personal sanitario durante la pandemia de covid.

–¿Qué le movió a elegir urología?

–Durante la carrera tuve la oportunidad de realizar las prácticas durante varias semanas en urología y me atrajo bastante. La posibilidad de poder manejar los procesos desde el inicio del diagnóstico hasta su resolución nos proporciona a los urólogos un conocimiento profundo de las enfermedades. Por ejemplo, en el cáncer de próstata, realizamos las primeras exploraciones, las biopsias con ecografía, aplicamos un tratamiento quirúrgico y, si se propaga, podemos indicar tratamientos médicos avanzados.

"En plena pandemia, de 2019 a 2022, hemos realizado más de 80 trasplantes de riñón anuales"

–¿Ha aumentado el prestigio de la especialidad en los últimos tiempos?

–Indudablemente. Es muy probable que sea una de las especialidades que más haya incrementado su importancia sociosanitaria, la demanda asistencial y su prestigio. Esto es debido a un mejor conocimiento de los principios científicos de la patología genitourinaria y a la revolución tecnológica que estamos viviendo. La urología es una de las disciplinas en la que los avances técnicos están teniendo mayor relevancia.

–¿Por qué son tan elevadas las listas de espera en su especialidad?

–El factor principal es el aumento de la esperanza de vida de la población, que implica la aparición de patologías tumorales, como el cáncer de próstata, o funcionales, como la vejiga hiperactiva o la disfunción eréctil. Además, el tabaquismo y los tóxicos ambientales son responsables de enfermedades como el cáncer de vejiga, con estadísticas que muestran que somos unas de las regiones con mayor prevalencia de esta enfermedad en Europa. Es uno de los tumores que más costes sociosanitarios implica. La realización de pruebas complementarias para diferentes patologías, como la ecografía, por ejemplo, en pacientes estudiados por cálculos en la vesícula, descubre patologías como tumores o cálculos renales en pacientes sin síntomas. Además, la aplicación de nuevas terapias, consecuencia de los avances científicos, permiten tratar enfermedades con mala calidad de vida, como la vejiga hiperactiva, empleando inyecciones vesicales de bótox o neuromodulación sacra, o mejorar la supervivencia de tumores avanzados. Todo ello implica un incremento de consultas e intervenciones que ha sido exponencial en los últimos años.

–¿Cuáles son los motivos de consulta y cirugía más prevalentes?

–Principalmente los síntomas urinarios por hiperplasia benigna de próstata o por hiperactividad vesical, alteración del PSA, sangrado urinario, cólicos nefríticos, infecciones de orina recurrentes, incontinencia urinaria de esfuerzo, principalmente femenina, o disfunción eréctil.

–La próstata es para los urólogos una fuente de mucha actividad. ¿Cuáles son las pautas esenciales para mejorar su cuidado?

–Las mismas que para mantener una vida sana: cuidar la alimentación, mantener una actividad física regular y evitar el sobrepeso. A diferencia de la mama o el colon, no existe una pauta de detección precoz del cáncer de próstata bien establecida, aunque se ha demostrado que un diagnóstico temprano puede incrementar la supervivencia en tumores agresivos. El PSA no es un buen marcador tumoral, porque detecta muchas otras alteraciones de la próstata o tumores que no precisan un tratamiento agresivo. Por ello, ha sido un tema de debate este año en la Comisión Europea. Por el momento, es importante que los varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata, consulten precozmente, a partir de los 40-45 años. También es adecuado realizar una determinación basal de PSA a partir de los 50 años en individuos informados por su médico de las implicaciones de una determinación que puede preocuparnos sin que realmente exista motivo de alarma.

"La estructura del sistema MIR se ha deteriorado con la elección telemática"

–¿Cómo ha evolucionado la especialidad desde que usted empezó?

–De manera vertiginosa. Se trata de una especialidad eminentemente quirúrgica y los avances en este campo han sido extraordinarios. Igualmente, un mejor conocimiento de la causas y desarrollo de muchas patologías, ha permitido incorporar nuevos tratamientos médicos que también manejamos los urólogos

–¿Cómo han avanzado los tratamientos médicos y quirúrgicos?

–En el aspecto quirúrgico, el desarrollo de la laparoscopia con ópticas de tres dimensiones o la aparición de la robótica, liderada principalmente por los urólogos desde hace años, están revolucionando nuestra forma de ver la cirugía, alcanzado lugares de difícil acceso con excelente visión que, con instrumentos de alta precisión, nos permiten eliminar tumores con menor daño de los tejidos sanos periféricos. El avance en endoscopia del tracto urinario facilita el tratamiento de grandes cálculos con abordajes mixtos, mediante una punción del riñón combinada con el empleo de instrumentos en el uréter simultáneamente, utilizando sistemas miniaturizados que han conseguido, además de una excelente visión, el empleo de elementos de trabajo o energías, como láseres de alta potencia, que acortan los tiempos quirúrgicos y el posible daño en el riñón operado.

–¿En el campo del trasplante?

–La aparición de nuevos tipos de donantes como son los de asistolia controlada o los donantes sanos, en los que se extirpa un riñón de una persona sana, habitualmente familiar compatible inmunológicamente, está incrementando el número de trasplantes renales. En Asturias, ha aumentado un 70 por ciento desde 2017, llegando a realizarse en plena pandemia, de 2019 a 2022, más de 80 trasplantes anuales en el HUCA, que es el centro donde se llevan a cabo este tipo de trasplantes en el Principado.

–¿La patología prostática tumoral?

Además de la laparoscopia y la robótica, y aunque todavía está en fase de desarrollo, con la terapia focal del cáncer de próstata con ecógrafos y programas de ordenador muy evolucionados que permiten la fusión de la imagen con la resonancia multiparamétrica, estamos obteniendo resultados muy buenos en nuestra experiencia. Esto va a implicar abordajes localizados y seguros de pequeños tumores en la glándula. Los avances en la investigación molecular están dando lugar al desarrollo de nuevos tratamientos, principalmente en el cáncer, en disfunción eréctil o en patologías funcionales de la vejiga, como he comentado.

–¿Se prevén avances significativos a corto y medio plazo?

–Sí. Principalmente en urología oncológica. Por un lado, en el refinamiento de las técnicas quirúrgicas y, por otro, en los resultados que se están obteniendo en la investigación molecular basada en genómica, proteómica... Este aspecto requiere de equipos multidisciplinares cohesionados y dinámicos. Por ello, en los últimos años venimos trabajando en el ámbito del comité de tumores genitourinarios del HUCA junto con Oncología Médica, Radioterápica, Radiología, Medicina Nuclear y Anatomía Patológica, para aplicar las últimas terapias disponibles en nuestros pacientes con cáncer lo antes posible. Desde ese comité también se establecen grupos de investigación para participar en ensayos clínicos nacionales e internacionales. Además, siempre hemos mantenido interés por la investigación básica que se realiza en los laboratorios, para trasladarla a la clínica asistencial, por lo que tenemos varios proyectos con laboratorios como el de Epigenética del Cáncer y Nanomedicina del Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA) y el de la Unidad de investigación de la Fundación de Jove.

–¿Faltan urólogos? ¿Por qué?

–En general, faltan especialistas de todas las especialidades por una excesiva limitación de las plazas universitarias de Medicina y de las acreditadas para el MIR durante años, un problema que se va corrigiendo lentamente y que va a durar tiempo. Por otro lado, es necesario que los sistemas de salud faciliten la contratación de los especialistas que finalizan su formación, algo que hasta hace pocos años no se ha cuidado, aunque parece que se está intentado revertir. También se requiere que se establezcan convocatorias regulares de oposiciones y traslados... y, en general, la mejora de las condiciones de trabajo y de remuneración económica. Afortunadamente, en el HUCA hemos podido contar con los especialistas que han decidido quedarse y hemos solicitado en nuestra unidad, y no hemos tenido limitaciones de contratación en los últimos años.

–La urología parece una especialidad idónea para ganar dinero. ¿Es cierto?

–Bueno, como cualquier otra profesión a la que se dedica tiempo, si se realiza con calidad. En la sanidad pública las posibilidades están más limitadas que en la privada, si bien tenemos alternativas de trabajo que complementan la remuneración, como son las consultas o quirófanos por las tardes, guardias..., con cuantías económicas menores. De todas formas, es un tema que desconozco al trabajar exclusivamente en la sanidad pública.

–¿Por qué decidió dedicarse a la docencia universitaria?

–Siempre me ha interesado la docencia pre y posgrado. Mi principal actividad docente fue la tutorización de los residentes de Urología del HUCA durante 17 años, que combiné como profesor asociado de estudiantes de Medicina durante este tiempo. En 2016 obtuve la plaza de profesor titular tras acreditarme por la ANECA para el Cuerpo Nacional de Profesores de Universidad. Creo que enseñar permite fijar las ideas, revisarlas y, en definitiva, avanzar en el propio aprendizaje.

–¿Cómo ve la formación que imparten las facultades de medicina?

–En lo que se refiere a urología, escasa y heterogénea, a pesar de que está acreditada como área de conocimiento independiente. El número de clases que impartimos en cuarto curso no permite una visión de la extensión real de la especialidad. Las prácticas, que tenemos estructuradas para que los alumnos puedan ver la mayor parte de nuestra actividad, también se quedan cortas, como nos lo manifiestan repetidamente en las memorias que realizan al finalizarlas, en la que también nos expresan con frecuencia que les ha resultado un descubrimiento como especialidad para su futuro. Actualmente, soy director de la Oficina de Relaciones con la Universidad de la Asociación Española de Urología y hemos comprobado que es un problema nacional que requiere soluciones compartidas con la Universidad española. Se precisa más tiempo de docencia, homogeneización del plan docente y facilitación del acceso de los especialistas a plazas de profesorado acreditadas.

–¿Le parece adecuada la estructura del examen del MIR?

–Sí. Me parece adecuada. Se ha deteriorado con el sistema de elección telemática, que impide una elección directa de la especialidad y del lugar para realizarla. Pero tanto el examen como el ámbito nacional en el que se realiza me parecen apropiados.

–¿Habría que cambiar algo en la formación especializada que se da a los residentes?

–Los programas de formación de especialistas deben modernizarse y adaptarse a los cambios de la especialidad. El empleo extendido de la cirugía laparoscópica, por ejemplo, requiere de procedimientos de enseñanza específicos para los residentes, que estamos implementando en nuestra unidad.

–Usted ha conseguido pacificar un servicio del HUCA tradicionalmente convulso. ¿Cuáles son las claves para la gestión de equipos en un hospital?

–La generosidad y el esfuerzo de los profesionales para con todos los demás componentes del equipo, independientemente del cargo o el nivel profesional, intentando conseguir un ambiente de confianza y respeto mutuos. Además, es un compromiso que hemos de trabajar cada día, en las mejores y peores situaciones, como en un equipo de fútbol o balonmano. Como dice el proverbio: "Si quieres ir rápido, ve solo; si quieres llegar lejos, ve acompañado". Y lo nuestro es una larga carrera de fondo.

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